Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона

Аддисонова болезнь представляет собой хроническую недостаточность функционирования коры надпочечников, проявляющуюся в снижении или прекращении секреции гормонов – минералокортикоидов и глюкокортикоидов (альдостерона, кортизола, кортизона, кортикостерона, дезоксикортикостерона и прочих кортикостероидов).

Недостаток гормонов минералокортикоидов приводит к повышению экскреции натрия и снижению экскреции калия, преимущественно с мочой, а также с потом и слюной, при этом электролитный дисбаланс вызывает тяжелую дегидратацию, гипертоничность плазмы, ацидоз, снижение объема циркулирующей крови, гипотензию и даже циркуляторный коллапс. Однако, если патология вызвана пониженной продукцией АКТГ, уровень электролитов остается нормальным или умеренно измененным. Тогда как недостаток глюкокортикоидов вызывает такие симптомы болезни Аддисона: изменения чувствительности к инсулину и нарушение углеводного, белкового и жирового метаболизма. В результате необходимые для жизнедеятельности углеводы образуются из белков, снижается уровень сахара в крови, истощаются запасы гликогена, откладываемые в печени, что выражается в общей, мышечной и в том числе миокардиальной слабости. У больных ухудшается сопротивляемость к вирусам и инфекциям, травмам и различным видам стресса. В процессе развития недостаточности снижается сердечный выброс, возникает циркуляторная недостаточность.

Если уровень плазменного кортизола понижен, то происходит стимуляция синтеза АКТГ и повышение уровня β-липотропного гормона, обладающего меланоцитостимулирующей активностью, которая вместе с тропином дает гиперпигментацию. У людей не только бронзовая кожа, но и слизистые. Это значит, что вторичная недостаточность, возникшая вследствие функциональных нарушений гипофиза, не проявляется в виде гиперпигментации.

Встречается это эндокринное расстройство достаточно редко – 4-6 человек на 100 тыс. в статистике разных стран. Оно впервые было описано английским врачом, отцом эндокринологии Томасом Аддисоном еще в 1855 году в книге «О конституциональных и местных последствиях заболеваний коры надпочечников».

Томас Аддисон и его книга

Патогенез

Существует множество механизмов поражения коры надпочечников, вызывающих недостаточность выработки гормонов – гипокортицизм, или полное их отсутствие – акортицизм. К ним относят:

  • аутоиммунные реакции (в 85 % случаев) – в организме синтезируются антитела к коре надпочечников — иммуноглобулины М, происходит лимфоидная инфильтрация, фиброз и атрофия функционирующих железистых клеток;
  • инфекции – заносятся в надпочечники гематогенно, чаще всего провоцируют казеозный некроз и кальцификацию;
  • недоразвитие (гипоплазия);
  • онкология;
  • генетические дефекты и заболевания, например, гемохроматоз;
  • травмы;
  • отравления;
  • нарушение чувствительности или синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) в результате ишемии, облучения и пр.

Гормоны коркового вещества надпочечников и их значение

Гормоны, продуцируемые в морфофункциональном корковом слое надпочечников являются кортикостероидами. Среди них наибольшую активность и значение имеют:

  • Кортизол– глюкокортикоид, синтезируемый в пучковой зоне коркового слоя. Его главная функция – регуляция углеводного обмена, стимуляция глюконеогенеза и участие в развитие реакций стресса. Сохранение энергетических ресурсов реализуется по пути связывания кортизола с рецепторами печени и другими клетками-мишенями, что вызывает активацию синтеза глюкозы, запасание её в виде гликогена на фоне снижение катаболических процессов в мышцах.
  • Кортизон– глюкокортикоид, второй по значению после кортизола, который способен стимулировать синтез углеводов и белков, угнетать органы иммунной системы, повышать устойчивость организма к стрессовым ситуациям.
  • Альдостерон– главный минералокортикоид человека, синтезируется в клубочковой зоне корковой толщи, под его действием ткани способны удерживать воду, хлориды, усиливается реабсорбция натрия, экскреция калия, происходит сдвиг в сторону алкалоза, увеличивается кровяное давление и объемы циркулирующей крови.
  • Кортикостерон – менее значимый минералокортикоидный гормон, имеет к тому же и глюкокортикоидную активность, хоть и в два раза меньшую, чем у кортизола, которая реализуется преимущественно в стимуляции глюконеогенеза печени.
  • Дезоксикортикостеронявляется второстепенным малоактивным минералокортикостероидным гормоном, способным регулировать водно-солевой обмен, повышать силу и выносливость поперечно-полосатой мускулатуры.

Классификация

В зависимости от механизма развития Аддисоновой или по-другому бронзовой болезни выделяют:

  • первичную недостаточность коры надпочечников – в основе патологии поражение непосредственно железистых структур;
  • вторичную недостаточность – в результате нарушения гипоталомо-гипофизарной системы, которая в норме должна стимулировать кору надпочечников.

Острая недостаточность надпочечниковых желез называется гипоадреналовым или Аддисоновым кризом.

Особенности аддисонического криза

Развивается Аддисонический криз внезапно и может угрожать жизни человека. Низкие концентрации гормонов (кортизола, альдостерона) в кровотоке приводят к потере сознания или психозу, спутанности сознания, делирию, лихорадке, сильной рвоте и диареи, нарушениям минерального и водного баланса, болям в ногах, пояснице, животе, снижению АД и даже вызвать шок.

Причины

Аддисонова болезнь и гипофункция надпочечников может развиться в результате таких процессов и патологий как:

  • туберкулезное, сифилитическое, бруцеллезное поражение;
  • гнойное воспаление;
  • снижение чувствительности или недостаточность АКТГ;
  • прием экзогенных кортикостероидов, провоцирующий атрофию надпочечников;
  • развитие негормонопродуцирующих опухолей;
  • врожденная дисфункция; ; ;
  • медикаментозная терапия, например, хлодатином, этомидатом, спиронолактоном, кетоконазолом, а также барбитуратами, блокаторами стероидогенеза.

Симптомы болезни Аддисона

Наиболее остро проявляется симптоматика Аддисоновой болезни в условиях стресса, когда происходит истощение симпатико-адреналовой системы и организм испытывает повышенную потребность в глюкокортикоидах. Патология развивается медленно и может быть не замечена в течение нескольких месяцев и даже лет, при этом она прогрессирует, и больной испытывает:

  • хроническую усталость;
  • мышечную слабость;
  • повышенную раздражительность, тревожность, беспокойство, напряжение и вспыльчивость;
  • депрессивное расстройство;
  • жажду и необходимость в обильном питье;
  • сильное сердцебиение и развитие тахикардии;
  • изменения вкуса в пользу соленого и кислого;
  • приливы тошноты, дисфагию (нарушения акта глотания), расстройства пищеварительной системы – рвоту, диарею, абдоминальные боли;
  • теряет вес и утрачивает аппетит; и чрезмерное выделение мочи (полиурию);
  • тетанию, паралич, тремор и судороги, особенно после употребления молочной продукции и накапливающихся в результате фосфатов; и ухудшение чувствительности конечностей;
  • понижение уровня глюкозы в кровотоке (гипогликемию);
  • уменьшение количества циркулирующей крови (гиповолемию).

Кроме того, развивается артериальная и достаточно часто — ортостатическая гипотензия. У женщин со стороны половой системы истощение надпочечников вызывает сбои менструального цикла, у мужчин – наблюдается эректильная дисфункция.

Важно! Одно из самых специфических проявлений заболевания, описанного Аддисоном – гиперпигментация кожных покровов тех областей, которые подвергаются солнечному облучению или большему трению. Темные пятна – мелазмы возникают по всему телу и даже на деснах, поэтому патология еще известная, как бронзовая болезнь. Лишь у 10% больных нет этого симптома и такую патологию называют «Белый Аддисон».

Известна и другая патология, описанная Аддисоном и проявляющаяся в виде желтушности покровов — анемия Аддисона-Бирмера, развивается при дефиците витамина В12 и называется еще по-другому пернициозная анемия или злокачественное малокровие.

Болезнь Аддисона-Бирмера: симптомы и особенности

В основе патологии атрофия слизистых желудка и прекращение секреции фактора Касла. Чаще всего встречается у пожилых особ и людей старше 40 лет. Помимо аутоиммуного механизма, причиной может быть строгое вегетарианство, рак, гельминтоз, резекция желудка и энтерит.

Симптомы болезни Аддисона-Бирмера сводятся к жжению языка, чувствительности, сухости и воспалению слизистых, быстрой утомляемости, головокружению, мигрени, одышке, усиленному сердцебиению, сонливости днем и ночной бессоннице. При этом присоединяются диспепсические расстройства — анорексия, диарея. Очень часто больные обращаются за медицинской помощью со значительной анемизацией.

Анемия Аддисона-Бирмера лечиться введением инъекционно витамина В12, а также направлена на нормализацию уровня гемоглобина.

Анализы и диагностика

Чтобы подтвердить Аддисонову болезнь нужно провести:

  • ультразвуковое исследование надпочечников для выявления очагов поражения, например при туберкулезе;
  • анализ крови для определения уровня гормонов надпочечников (кортизола), АКТГ, глюкозы, калия, натрия, ренина;
  • КТ надпочечников, которое позволяет обнаружить инфаркт надпочечников, уменьшение размеров, опухолевые метастазы, амилоидоз;
  • МРТ головного мозга для изучения гипоталамо-гипофизарной области и обнаружения деструктивных, опухолевых или гранулематозных процессов.

Основанием для диагностирования Аддисонического криза является:

  • понижение концентрации натрия в кровотоке ниже 130 ммоль/л, выделение с мочой – меньше 10 г в сутки;
  • повышение концентрации калия в кровяном русле свыше 5 ммоль/л;
  • падение соотношения ионов натрия к калию до 20 единиц (в норме 32);
  • низкий уровень глюкозы;
  • развитие ацидоза;
  • высокие концентрации мочевины, остаточного азота в анализах плазмы крови.
Читайте также:  Рак лимфоузлов

Лечение

Основным способом лечения первичного гипокортицизма является гормональная заместительная терапия. Недостаток кортизола можно восполнить гидрокортизоном, а альдостерона — флудрокортизона ацетатом.

Кроме того, в ходе лечения важно устранить последствия обезвоживания, провести симптоматическую терапию – ликвидировать проявления сердечной и дыхательной недостаточности, в случае обнаружения инфекции — назначить антибактериальные препараты.

Болезнь Аддисона

(Первичная или хроническая недостаточность коры надпочечников)

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

  • Этиология
  • Патофизиология
  • Клинические проявления
  • Диагностика
  • Лечение
  • Основные положения

Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию, и может приводить к развитию адреналового криза с сердечно-сосудистым коллапсом. Диагноз устанавливают клинически и на основании низкого уровня кортизола на фоне повышенного уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме. Лечение зависит от причины, но обычно сводится к назначению гидрокортизона и иногда – других гормонов.

Ежегодная заболеваемость аддисоновой болезнью составляет примерно 4 случая на 100 000 населения. Она встречается во всех возрастных группах, примерно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин и чаще клинически проявляется при метаболических стрессах, инфекциях или травмах.

Адреналовый криз (резкое развитие тяжелых симптомов) может быть спровоцирован острой инфекцией (самая частая причина, особенно при септицемии). К другим причинам относятся травмы, хирургические операции и потеря натрия при усиленном потоотделении. Даже при лечении аддисонова болезнь несколько увеличивает показатели смертности. Неясно, связано ли такое увеличение с нелеченными адреналовыми кризами или с отдаленными осложнениями непреднамеренной передозировки лечебных средств.

Этиология болезни Аддисона

В США около 70% случаев обусловлено идиопатической атрофией коры надпочечников, вероятно, вследствие ее аутоиммунного поражения. Остальные случаи связаны с деструкцией коркового вещества гранулемами (туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , гистоплазмоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной. Прочитайте дополнительные сведения ), опухолями, амилоидозом Амилоидоз Амилоидозом называют группу различных состояний, характеризующихся отложением во внеклеточном пространстве нерастворимых фибрилл, состоящих из неагрегированных белков. Эти белки могут накапливаться. Прочитайте дополнительные сведения , кровоизлиянием или воспалительным некрозом. Гипокортицизм может быть результатом применения медикаментозных средств, блокирующих синтез кортикостероидов (кетоконазол, анестетик этомидат).

Патофизиология болезни Аддисона

Дефицит как глюко-, так и минералокортикоидов.

Минералокортикоидная недостаточность

Потеря соли и воды с мочой обусловливает тяжелое обезвоживание, повышение осмоляльности плазмы, ацидоз, уменьшение ОЦК, артериальную гипотонию и в конечном счете – циркуляторный коллапс. Однако при надпочечниковой недостаточности, связанной с нарушением продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) (вторичная надпочечниковая недостаточность Вторичная надпочечниковая недостаточность Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают. Прочитайте дополнительные сведения ), часто уровни электролитов нормальные или незначительно неуравновешенны, и нарушения гемоциркуляции выражены гораздо слабее.

Глюкокортикоидная недостаточность

Дефицит глюкокортикоидов лежит в основе артериальной гипотонии, резкого повышения чувствительности к инсулину и нарушений углеводного, жирового и белкового обмена. В отсутствие кортизола снижается превращение белков в углеводы, что приводит к гипогликемии и уменьшению содержания гликогена в печени. Возникающая слабость отчасти связана с нарушением функции нервной и мышечной систем. Падает сопротивляемость инфекции, травмам и другим стрессам. Из-за слабости сердечной мышцы и обезвоживания уменьшается минутный объем сердца и развивается сосудистая недостаточность.

Снижение уровня кортизола в крови сопровождается повышенной гипофизарной продукцией АКТГ и увеличением в крови уровня бета-липотропина (меланоцитстимулирующего гормона), что приводит к гиперпигментации кожи и слизистых, характерной для болезни Аддисона. При надпочечниковой недостаточности Вторичная надпочечниковая недостаточность Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают. Прочитайте дополнительные сведения , обусловленной патологией гипофиза, гиперпигментация отсутствует.

Симптомы и признаки болезни Аддисона

Ранние симптомы и признаки болезни Аддисона включают слабость, повышенную утомляемость и ортостатическую гипотензию.

Диффузная гиперпигментация проявляется в основном на открытых участках тела, но в меньшей степени захватывает и закрытые, особенно подверженные давлению (выступающими частями костей); темнеют кожные складки, шрамы и разгибательные поверхности конечностей. Лоб, щеки, шея и плечи обычно покрыты темными пятнами. Может отмечаться голубовато-черное окрашивание околососковых кружков и слизистых губ, рта, прямой кишки и влагалища.

Часто возникают анорексия, тошнота, рвота и понос. Могут наблюдаться плохая переносимость холода и гипометаболизм. Могут возникать головокружения и обмороки.

Постепенное развитие болезни на начальных этапах и неспецифический характер ранних симптомов часто приводят к неправильному первичному диагнозу невроза. Для более поздних стадий аддисоновой болезни характерны потеря веса, обезвоживание и артериальная гипотония.

Адреналовый криз

Адреналовый криз характеризуется нижеуказанным:

Выраженная астения (слабость)

Сильная боль в животе, нижней части спины или ногах

Периферический сосудистый коллапс

Резкое снижение количества мочи в совокупности с азотемией

Температура тела может снижается, хотя часто отмечается ее резкое повышение, особенно при кризах, спровоцированных острой инфекцией.

Многие больные с частичной надпочечниковой недостаточностью (сниженными резервами коркового вещества) чувствуют себя здоровыми, но при стрессе (например, хирургическом вмешательстве, инфекции, ожоге, тяжелом заболевании) у них развивается адреналовый криз. Единственными признаками могут быть шок и лихорадка.

Диагностика болезни Аддисона

Уровень кортизола в сыворотке

Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме

Стимуляционный тест с АКТГ

Надпочечниковую недостаточность можно заподозрить уже на основании клинической картины. Иногда диагноз обосновывают только характерными отклонениями уровня электролитов сыворотки: снижением содержания натрия ( &lt 135 мг-экв/л [ &lt 135 ммоль/л]), повышением уровня калия ( > 5 мг-экв/л [ > 5 ммоль/л]), низкой концентрацией бикарбоната ( &lt 15-20 мэкв/л [15-20 ммоль/л) и высоким содержанием АМК (азота мочевины в крови—см. таблицу Результаты исследований, которые предполагают наличие болезни Аддисона [Test Results That Suggest Addison Disease] Результаты исследований предполагают наличие болезни Аддисона ).

Дифференциальная диагностика

Гиперпигментация может быть проявлением бронхогенного рака Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной. Прочитайте дополнительные сведения легких, потребления тяжелых металлов (железа, серебра), хронических кожных заболеваний и гемохроматоза Обзор перегрузки железом (Iron Overload) Среднестатистический взрослый человек теряет около 1 мг железа (Fe) в день вместе со слущенными клетками эпидермиса и желудочно-кишечного тракта; женщины в период менструации теряют вследствие. Прочитайте дополнительные сведения . Пигментация слизистых полости рта и прямой кишки характерна также для синдрома Пейтца–Егерса Cиндром Пейтца-Йегерса Синдром Пейтца – Йегерса – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором наблюдается развитие множественных гамартомных полипов в желудке, тонкой и толстой кишке, а также. Прочитайте дополнительные сведения . Гиперпигментация часто отмечается вместе с витилиго Витилиго Витилиго – это заболевание, сопровождающееся потерей меланоцитов кожей и формированием очагов депигментации кожи разного размера. Причина заболевания неизвестна, но вероятно участие генетических. Прочитайте дополнительные сведения , что характерно для аддисоновой болезни, хотя такое сочетание встречается и при других заболеваниях.

Слабость при аддисоновой болезни в покое исчезает, что отличает ее от слабости при нейропсихических расстройствах, которая по утрам часто выражена сильнее, чем в рабочее время. Большинство сопровождающихся слабостью миопатий отличается локальным вовлечением групп мышц, отсутствием аномальной пигментации и специфическими лабораторными данными.

При надпочечниковой недостаточности в силу нарушения глюконеогенеза отмечается гипогликемия Гипогликемия Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной. Прочитайте дополнительные сведения натощак. В отличие от этого гипогликемия, обусловленная избыточной продукцией инсулина , может возникать в любое время, обычно сопровождается повышением аппетита и прибавкой веса; функция надпочечников остается нормальной.

Читайте также:  Ночной кашель

Обследование

Лабораторные исследования начинаются с определения утренних уровней сывороточного кортизола и плазменного АКТГ (см. таблицу Исследования сыворотки крови, подтверждающие болезнь Аддисона Исследования сыворотки крови, подтверждающие болезнь Аддисона ). Диагностическим признаком, особенно на фоне тяжелого стресса или шока, служит повышенный уровень АКТГ ( ≥ 50 пг/дл [ ≥ 11 пмоль/л]) на фоне низкого содержания кортизола ( &lt 5 мкг/дл [ &lt 138 нмоль/л]). Низкий уровень АКТГ ( &lt 5 пг/мл [ &lt 1,1 пмоль/л) при низком содержании кортизола свидетельствует о вторичной надпочечниковой недостаточности Вторичная надпочечниковая недостаточность Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают. Прочитайте дополнительные сведения . Важно подчеркнуть, что при очень низком содержании кортизола даже нормальный уровень АКТГ указывает на патологию гипофиза.

Если клиника позволяет подозревать надпочечниковую недостаточность (особенно если больному предстоит хирургическая операция), а содержание АКТГ и кортизола находится на пограничном уровне, то следует использовать провокационные тесты. При дефиците времени (например, перед неотложной операцией) пациенту эмпирически вводят гидрокортизон (100 мг внутривенно или в/м), а тесты откладывают на более поздний срок.

Провокационные тесты

Аддисонову болезнь диагностируют по отсутствую прироста уровня кортизола в сыворотке в ответ на введение АКТГ. Вторичная недостаточность надпочечников диагностируется с помощью продолжительного теста на стимуляцию АКТГ, теста на стимуляцию глюкагона или теста на толерантность к инсулину . В тесте со стимуляцией глюкагоном уровни АКТГ в плазме и уровень кортизола не повышаются в ответ на глюкагон у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью. Тест на толерантность к инсулину не рекомендуется проводить пациентам с подозрением на тяжелую недостаточность надпочечников.

Тестирование АКТГ-стимуляции сводится к внутривенно или в/м инъекции 250 мкг косинтропина (синтетического АКТГ) с последующим определением уровня кортизола в сыворотке. Некоторые специалисты считают, что при подозрении на вторичную недостаточность функции надпочечников Вторичная надпочечниковая недостаточность Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают. Прочитайте дополнительные сведения следует проводить не стандартный тест на АКТГ-стимуляцию (с 250 мкг АКТГ), а низкоуровневый – с внутривенным введением 1 мкг АКТГ, поскольку надпочечники у таких пациентов могут на бóльшую дозу АКТГ реагировать обычным образом. Прием глюкокортикоидов или спиронолактона в день проведения теста необходимо пропустить.

Нормальные уровни кортизола в сыворотке крови до стимуляции несколько варьируются в зависимости от проводимых лабораторных анализов, но, как правило, диапазон колебания составляет от 5 до 25 мкг/дл (138-690 нмоль/л) и удваивается в течение 30-90 минут, достигая по меньшей мере показателей в 20 мкг/дл (552 нмоль/л). В дотестовом состоянии у пациентов с болезнью Аддисона показатели уровня кортизола низкие или находятся в нижней границы нормы и через 30 минут не поднимаются выше пикового значения в 15-18 мкг/дл (414-497 нмоль/л). Однако точные показатели нормы зависят от конкретного вида проводимого анализа на определение уровня кортизола в сыворотке крови, и диапазон нормы нужно проверять при каждом отдельном анализе.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция на косинтропин может быть нормальной. Однако из-за возможной атрофии надпочечников вследствие дефицита АКТГ иногда в течение 3 дней перед тестом вводят пролонгированный препарат АКТГ (1 мг в/м 1 раз в день).

В диагностике вторичной (или третичной, т.е. гипоталамической) надпочечниковой недостаточности иногда используют тест с длительной стимуляцией АКТГ (взятие образцов в течение 24 часов). В/м вводят 1 мг косинтропина, в течение 24 часов (обычно на 1-й, 6-й, 12-й и 24-й час) определяют уровень кортизола. Результаты короткого (взятие пробы прекращается через 1 час) и длительного тестов после первого часа одинаковы, но при болезни Аддисона через 60 минут дальнейшего повышения уровня не происходит. При вторичной и третичной недостаточности функции надпочечников, уровень кортизола продолжает повышаться в течение ≥ 24 часов. Только в случае длительной атрофии надпочечников необходима пролонгированная надпочечниковая стимуляция с помощью АКТГ. Обычно вначале проводят короткий тест, так как при нормальных его результатах дальнейшие исследования необязательны.

При подозрении на адреналовый криз подтверждение диагноза аддисоновой болезни с помощью теста с АКТГ откладывают до выведения больного из критического состояния. В дальнейшем диагноз подтверждается низким уровнем кортизола на фоне повышения содержания АКТГ после его введения.

Исследования для установления причин

В западных странах, если нет доказательств иного, причина, как правило, считается аутоиммунной. Можно оценить уровень аутоантител к ткани надпочечников. При аутоиммунной болезни Аддисона часто определяются антитела к надпочечникам, по крайней мере на начальном этапе.

Необходимо сделать рентген грудной клетки на выявление туберкулёза; при наличии сомнений дополнительно рекомендуется КТ надпочечников. При аутоиммунном поражении надпочечнрекомендуетсяики атрофичны, тогда как при туберкулезе или других гранулемах они увеличены (вначале) и часто кальцифицированы. Двусторонняя гиперплазия надпочечников, особенно у детей и молодых людей, позволяет предполагать ферментативный дефект.

Лечение гиперпигментации при болезни Аддисона

Гидрокортизон или преднизолон

Увеличение доз при интеркуррентных заболеваниях

В норме максимальная секреция кортизола приходится на ранние утренние часы, а минимальная – на ночные. Поэтому гидрокортизон (идентичный кортизолу) назначают в 2 или 3 приема при суточной дозе 15-30 мг. По одной схеме половину суточной дозы следует принимать утром, а вторую половину разделить на 2 приема – в дневное и раннее вечернее время (например, 10 мг, 5 мг и 5 мг). Другие назначают 2/3 суточной дозы утром и 1/3 вечером. Принимать гидрокортизон непосредственно перед сном нельзя, так как это может вызвать бессонницу. В качестве альтернативы можно применять преднизолон перорально по 4-5 мг утром и, возможно, по 2,5 мг дополнительно вечером. Для компенсации дефицита альдостерона дополнительно рекомендуется прием флудрокортизона по 0,1-0,2 мг перорально 1 раз в день. Самый простой способ скорректировать дозировку флудрокортизона — обеспечить нормальное артериальное давление и уровень калия в сыворотке.

Об адекватности заместительной терапии свидетельствуют нормальная гидратация организма и отсутствие ортостатической гипотензии. У некоторых больных флудрокортизон вызывает повышение АД, что можно устранить снижением доз или применением антигипертензивных средств, не обладающих диуретическим эффектом. Некоторые клиницисты предпочитают использовать меньшие дозы флудрокортизона, чтобы избежать необходимости применения антигипертензивных средств.

Особую опасность могут представлять интеркуррентные заболевания (например, инфекционные), и их необходимо всемерно и быстро устранять; во время таких заболеваний дозу гидрокортизона следует удваивать. Если тошнота и рвота препятствуют пероральной терапии, применяют парентеральную. Больных следует инструктировать относительно ситуаций, требующих дополнительного приема преднизолона или гидрокортизона, и обучать парентеральному введению гидрокортизона в экстренных случаях. Для внутримышечного или подкожного введения пациенту должен быть доступен предварительно загруженный шприц со 100 мг гидрокортизона. На случай адреналового криза, лишающего больного способности просить о помощи, нужно носить браслет или специальную карточку с указанием диагноза и применяемых доз кортикостероидов.

В условиях значительных потерь соли, как это бывает в очень жарком климате, может потребоваться увеличение дозы флудрокортизона.

При сочетании аддисоновой болезни с сахарным диабетом доза гидрокортизона обычно не должна превышать > 30 мг/день, иначе возрастает потребность в инсулине .

Лечение адреналового криза

При первых симптомах острой недостаточности функции коры надпочечников терапию следует начинать немедленно. (ВНИМАНИЕ: При адреналовом кризе задержка в проведении кортикостероидной терапии, особенно при наличии гипогликемии и гипотензии, может быть смертельной.) Если пациент имеет заболевание в острой стадии, подтверждение диагноза с помощью теста с АКТГ откладывают до выведения больного из критического состояния.

Гидрокортизон в дозе 100 мг вводится внутривенно в течение 30 секунд, инъекции повторяют каждые 6–8 часов в первые 24 часа. Немедленно приступают к восполнению внутрисосудистого объема, вводя за 1-2 часа 1 л 5%-ной декстрозы в 0,9%-ной физиологическом растворе. Внутривенное введение 0,9% физиологического раствора продолжают до устранения артериальной гипотонии, обезвоживания и гипонатриемии. Регидратация может привести к снижению концентрации калия в сыворотке, что требует восполнения его количества. При применении высоких доз гидрокортизона введение минералокортикоидов необязательно. Впоследствии можно перейти на в/м введение гидрокортизона по 50 или 100 мг каждые 6 часов. В качестве альтернативы некоторые центры используют инфузии гидрокортизона, вводя от 1 до 2 мг гидрокортизона в час, измеряя при этом уровень сывороточного кортизола. Восстановление артериального давления и улучшение общего состояния больного должно произойти уже в течение 1 часа после введения первой дозы гидрокортизона. В ожидании эффекта гидрокортизона может потребоваться применение инотропных средств.

Читайте также:  Гонорея у мужчин

В случае заметного улучшения состояния больного общая доза гидрокортизона на 2-е сутки обычно составляет 150 мг, а на 3-и – 75 мг. Затем назначают гидрокортизон (15-30 мг/день) и флудрокортизон (0,1 мг/день) внутрь, как описано выше. Полное восстановление требует лечения и устранения причины криза (инфекции, травмы, метаболического стресса) и адекватной терапии гидрокортизоном.

Адреналовый криз, возникающий при стрессе у больных с частично сохраненной функцией надпочечников, лечат гидрокортизоном точно таким же образом, но потребность в жидкостной терапии может быть гораздо меньшей.

Здравый смысл и предостережения

Когда есть подозрение на острую недостаточность функции надпочечников, необходимо безотлагательно проводить терапию гидрокортизоном; любая задержка, в том числе для анализа, может привести к смертельному исходу.

Лечение осложнений

При регидратации температура тела больного иногда может быть > 40,6 ° С. В отсутствие артериальной гипотонии можно с осторожностью назначать перорально антипиретики (например, 650 мг аспирина). Кортикостероидная терапия может сопровождаться психотическими реакциями. При возникновении психотических реакций дозы гидрокортизона можно снизить до минимальных, поддерживающих артериальное давление и функцию сердца. Временно можно использовать антипсихотические препараты, но их применение не должно быть длительным.

Основные положения

Аддисонова болезнь – это первичная надпочечниковая недостаточность.

Типичные проявления включают слабость, утомляемость и гиперпигментацию (генерализованное потемнение или локальные темные пятна на коже и слизистых).

Характерно снижение уровня натрия и повышение уровня калия в сыворотке, а также высокое содержание АМК (азота мочевины в крови).

Плазменный уровень АКТГ обычно повышен, а кортизола – снижен.

Назначают гидрокортизон и флудрокортизон в заместительных дозах; во время интеркуррентных заболеваний дозы следует увеличивать.

shared.Авторское правоLabel © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Болезнь Аддисона

Синонимы: болезнь Аддисона, «бронзовая болезнь», хроническая недостаточность коры надпочечников, надпочечниковая недостаточность.

Медицинский редактор: Волкова А.А., врач-эндокринолог, практический стаж с 2015 года.

Болезнь Аддисона — эндокринная патология, связанная с недостаточной выработкой надпочечниками жизненно-необходимых гормонов. Она является следствием сбоев в одном из звеньев работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Болезнь Аддисона возникает при поражении более 90% ткани надпочечников. Патология по приблизительным оценкам встречается у 1 пациента из 20 тысяч. В подавляющем большинстве случаев причина заболевания – аутоиммунный процесс (нападение собственной иммунной системы), за ним по частоте следует туберкулез.

Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.

Причины

  • аутоиммунное поражение коры надпочечников (атака собственной иммунной системой)
  • туберкулез надпочечников
  • удаление надпочечников
  • последствия длительной терапии гормонами
  • грибковые заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
  • кровоизлияния в надпочечники
  • опухоли
  • синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
  • отклонения в генетическом коде
  • адренолейкодистрофия.

Симптомы болезни Аддисона

Болезнь Аддисона сопровождается повышением уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ), вместе с альфа-меланоцитостимулирующим гормоном, обусловливающим потемнение кожных покровов и слизистых оболочек – отличительный признак болезни Аддисона, в связи с чем ее также называют «бронзовой».

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена недостаточностью железы головного мозга – гипофиза; в отличие от первичной никогда не сопровождается потемнением кожи.

Проявления болезни Аддисона складываются из признаков недостаточного выделения гормонов надпочечниками. Преобладание тех или иных проявлений определяется длительностью заболевания.

  • Потемнение кожи и слизистых оболочек (при первичной недостаточности) часто на месяцы или годы опережает остальные проявления. Потемнение кожного покрова обусловлено постоянной стимуляцией кортикотрофов. Возможно одновременное наличие витилиго (осветление кожного покрова в хаотичных зонах) вследствие аутоиммунного разрушения меланоцитов, клеток, отвечающих за окраску кожи.
  • Выраженная слабость (в первую очередь мышечная), утомляемость, снижение массы тела, плохой аппетит.
  • Понижение артериального давления (гипотония), что сопровождается головокружением. Также в связи с пониженным артериальным давлением пациенты отмечают плохую переносимость холода.
  • Признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, эпизодическая диарея.
  • Возможны психические расстройства (депрессия, психоз).
  • Усиление вкусовой, обонятельной, слуховой чувствительности; возможно появление непреодолимого желания соленой пищи.

Адреналовые (надпочечниковые) кризы

Адреналовый криз – остро развивающееся состояние, угрожающее здоровью и жизни пациента, сопровождающееся резким снижением уровня гормонов надпочечников в кровеносном русле или внезапным повышением в их потребности при условии, что функция органов нарушена.

Причины адреналового криза:

  • Стресс: острое инфекционное заболевание, травмы, оперативное вмешательство, эмоциональное перенапряжение и другие стрессовые воздействия. Адреналовые кризы в этих ситуациях провоцирует отсутствие адекватного повышения доз гормональной заместительной терапии.
  • Двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
  • Двусторонняя эмболия надпочечниковых артерий или тромбоз надпочечниковых вен (например, при проведении рентгеноконтрастных исследований).
  • Удаление надпочечников без адекватной заместительной терапии.

Проявления адреналового криза:

  • понижение артериального давления,
  • боли в животе,
  • рвота
  • нарушения сознания.

Диагностика

Диагностика проводится врачом-эндокринологом и сводится к выявлению недостаточных функциональных возможностей коры надпочечников (увеличивать синтез гормона кортизола в ответ на стимулирующие влияния).

В первую очередь рекомендуется проводить оценку уровня кортизола в утреннее время. Если в сыворотке показатель кортизола в 8.00 утра ниже 3 мгк/Дл, говорят о надпочечниковой недостаточности.

В биохимическом анализе крови можно выявить гипонатриемию и гипокалиемию. При наличии предрасположенности к болезни Аддисона рекомендуется ежегодно контролировать уровень АКТГ в крови. Отмечается постепенное повышение уровня гормона до верхних границ нормы (50 пг/мл).

Лечение болезни Аддисона

Терапия

Заместительная терапия гормонами надпочечников. Применяют гидрокортизон и флудрокортизон.

  • Гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20–30 мг/сут.). Альтернатива гидрокортизону – преднизолон, принимаемый 1 раз в день.
  • Флудрокортизон по 0,1–0,2 мг внутрь 1 раз в день.

При повышении артериального давления дозу следует снизить. При остром заболевании (например, простуда) или после незначительной травмы дозу гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия.

При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции дозу гормонов корригируют. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить.

Женщинам положено назначение андрогензаместительной терапии. Мужчинам подобное дополнение не нужно, так как у них в достаточном количестве вырабатываются андрогены в яичках.

Диета при болезни Аддисона:

  • Достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и В (рекомендуют отвар шиповника, черную смородину, пивные дрожжи).
  • Поваренную соль употребляют в повышенном количестве (20 г/сут).
  • В рационе снижают содержание картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, кофе, какао, шоколада, орехов, грибов.
  • Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в вареном виде.
  • Режим питания дробный, перед сном рекомендуют легкий ужин (стакан молока).
  • Г.А.Мельниченко, Е.А.Трошина, М.Ю.Юкина, Н.М.Платонова, Д.Г.Бельцевич. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых пациентов (проект). — Consilium Medicum. 2017; 4: 8-19

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Add a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.