Билиарные панкреатиты у детей

В статье представлены результаты обследования и лечения билиарного панкреатита у детей. Всем детям с повторными приступами болей в животе, сопровождающихся рвотой, необходимо определение амилазы крови и мочи. Рецидивирующий панкреатит требует исключения а

Biliary pancreatitis in children N. V. Davidenko, M. I. Dubrovskaya, V. B. Lyalikova, T. V. Zubova, A. S. Botkina, A. I. Gurevich, R. I. Dzhavatkhanova, E. A. Titova

The article presents the results of the examination and treatment of biliary pancreatitis in children. All children with repeated bouts of abdominal pain, accompanied by vomiting, need to determine the amylase of blood and urine. Recurrent pancreatitis requires the elimination of abnormal development of the ductal system of the liver and pancreas. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance cholangiopancreatography are shown. All children with abnormal development of the ductal system of the liver and pancreas, calculous cholecystitis need surgical treatment.

Согласно современным представлениям, острый панкреатит — воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, возникающий вследствие цитолиза, вызванного интрапанкреатической активацией протеолитических ферментов. Для острого панкреатита характерны боли в верхней половине живота, рвота и повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче с полным разрешением клинических и гистологических изменений после прекращения действия этиологического фактора [1].

Рекомендации по диагностическим критериям панкреатита у детей до 18 лет были разработаны Международной группой по изучению панкреатита у детей (International Study Group of Paediatric Pancreatitis: In search of a cuRE, INSPPIRE) в 2012 г. и модифицированы комитетом по изучению поджелудочной железы Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN Pancreas Committee) в 2017 г. [2, 3]. Согласно этим рекомендациям, диагноз «острый панкреатит» может быть выставлен при наличии двух из трех следующих критериев: наличие клинических симптомов — абдоминалгии, тошноты, рвоты, иррадиации в спину; 3-кратное и более повышение уровня амилазы и/или липазы поджелудочной железы в сыворотке крови; изменения при ультразвуковом исследовании. Острый рецидивирующий панкреатит необходимо заподозрить при наличии не менее двух приступов, при которых длительность межприступного периода с отсутствием абдоминалгий и полной нормализацией показателей ферментов сыворотки крови составляет не менее 1 мес.

Частота встречаемости острого панкреатита у детей оценивается как 3,6–13,2 на 100 000 в год [4, 5]. Среди детей с хирургическими заболеваниями острый панкреатит встречается в 0,4–1% и представлен в основном редко встречающимися в детском возрасте деструктивными формами [1].

Острые и хронические панкреатиты встречаются у 5–25% детей с заболеваниями пищеварительного тракта [6, 7], среди которых ведущее место отводится заболеваниям желчевыводящих путей. По данным Г. В. Римарчук, панкреатит, связанный с поражением желчевыводящих путей, как правило, развивается на фоне: аномалий формы и положения желчного пузыря, кист и сужения дистального отдела холедоха и панкреатического протока, стеноза сфинктера Одди (52%), хронического холецистита (42%), реже — желчнокаменной болезни или как последствие холецистэктомии (6%) [8].

По нашему мнению, в общей педиатрической практике распространенность острого панкреатита достаточно сложно оценить объективно, поскольку детям с острыми болями в животе и рвотой редко определяют ферменты поджелудочной железы в крови и моче.

Материалы и методы исследования

В отделении гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н Сперанского нами за 8 лет было обследовано и пролечено 136 детей в возрасте от 2 до 15 лет с диагнозом «острый панкреатит различной этиологии», у 27 детей (19,8%) диагностирован билиарный панкреатит в соответствии с международными рекомендациями NASPGHAN, 2017.

Дети были распределены по возрасту и полу: 2–6 лет (3 девочки и 2 мальчика), 7–11 лет (6 девочек и 4 мальчика), 12–15 лет (7 девочек и 5 мальчиков).

При сборе анамнеза обращалось особое внимание на: отягощенную наследственность по панкреатитам, желчнокаменной и мочекаменной болезням, аномалиям развития желчного пузыря, ожирению, сахарному диабету; особенности абдоминального синдрома (локализацию, частоту, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с приемом пищи); наличие диспепсии (снижение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту), регулярность и характер стула.

При осмотре ребенка оценивались тяжесть состояния, положение в постели, основные клинические симптомы и синдромы острого панкреатита.

Лабораторные методы в острый период включали в себя клинический и биохимический анализы крови с обязательным определением общего белка, аланинтранс­аминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фракций билирубина, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, холестерина, триглицеридов, амилазы общей и панкреатической, глюкозы, креатинина, мочевины, электролитов, С-реактивного белка. Исследовались общий анализ мочи и копрограмма.

Амилаза крови и мочи определялись одновременно с динамикой клинических симптомов с первых дней и на протяжении всего периода заболевания. Определение активности амилазы крови и мочи многие клиницисты рекомендуют сочетать с определением активности липазы сыворотки крови, являющейся более специфичным критерием. Наиболее простым тестом является определение уровня панкреатической амилазы в моче, причем амилазурия сохраняется в течение нескольких дней с момента нормализации содержания амилазы в крови [9].

Из инструментальных методов обследования применялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления камней в желчном пузыре, кальцинатов в поджелудочной железе, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Все дети были консультированы хирургом.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica v 5.5. A. Оценка нормальности распределения производилась с применением критерия Шапиро–Уилка, применялись параметрические и непараметрические статистические методы с уровнем статистической значимости 95%.

Результаты исследования

У детей с билиарными панкреатитами семейный анамнез был отягощен в 66,7% случаев по желчнокаменной болезни и хроническому холециститу, в 44,4% — по хроническому панкреатиту, в 40,7% — по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Гастродуоденит диагностирован у 59,2% родственников.

До госпитализации большинство детей наблюдались гастроэнтерологом по поводу рецидивирующих болей в животе и диспепсических расстройств, у 4 детей отмечались повторные приступы неукротимой рвоты, возникающие после незначительной погрешности в питании. У половины детей при проведении ультразвукового обследования были выявлены конкременты в желчном пузыре. Все 27 детей были госпитализированы по экстренным показаниям (табл. 1).

При поступлении состояние 16 детей оценивалось как тяжелое, 11 детей — средней тяжести. У большинства детей отмечались симптомы интоксикации, у половины — наблюдалась рвота, у 8 больных — иктеричность кожи и склер. Все дети жаловались на боли в верней половине живота, у 50% из них боли локализовались преимущественно в правом подреберье, у каждого третьего — в левом подреберье, иррадиация болей отмечалась в 26% случаев. Симптомы раздражения брюшины выявлялись у каждого третьего ребенка, что потребовало наблюдения детей в хирургическом отделении в течение 1–3 суток, у 8 детей развились осложнения, преобладали псевдокисты поджелудочной железы (5 детей).

Результаты лабораторных исследований оценивались с использованием шкал Ranson, 1974 и Glasgow, 1984, выявленные изменения представлены в табл. 2.

Гиперамилазурия наблюдалась у 21 больного с первых суток от момента поступления, у 6 детей увеличение активности амилазы мочи выявлялось со 2–3 суток. У 13 детей было зарегистрировано повышение амилазы крови и мочи после нормализации показателей на фоне развития осложнений (псевдокисты, оментиты, некрозы и киста сальника), присоединения острой респираторной инфекции и погрешности в питании.

Умеренное повышение мочевины и креатинина с последующей быстрой нормализацией отмечалось у 7 пациентов. Мочевой синдром в виде умеренной и крат­ковременной протеинурии выявлялся у 8 детей, гематурии — у 3, лейкоцитурии у 2 пациентов. В копрологическом обследовании выявлялась стеаторея I типа у 24, стеаторея II типа — у 18, креаторея — у 19, амилорея — у 9 детей.

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в динамике (табл. 3).

Рентгенологическое исследование живота проводилось 14 детям с желчнокаменной болезнью. На обзорных снимках брюшной полости у 3 детей камни желчного пузыря были рентгеноконтрастны и выявлялись на рентгенограммах.

Лапароскопическое исследование проводилось 6 детям с выраженным болевым синдромом и положительными симптомами раздражения брюшины в отделении хирургии. При исследовании было выявлено увеличение размеров желчного пузыря, гиперемия и отек большого сальника с геморрагическим выпотом в брюшную полость — у 4, некроз сальника — у 1 и киста сальника — у 1.

При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживались изменения у 96,3% детей (табл. 4).

У части больных при предварительном обследовании не было выявлено патологии со стороны желчевыводящей системы, 11 пациентам была проведена эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография, 4 больным магнитно-резонансная холангиопанкреатография, при которых у 5 детей были выявлены различные аномалии развития желчевыводящих путей, у 10 — камни в желчном пузыре и протоках.

Всем детям проводилась базисная терапия, включающая в себя инфузионную терапию, антисекреторные препараты, антибиотики, спазмолитики, сандостатин в тяжелых случаях, парентеральное и энтеральное питание. Питание больного и введение препаратов в первые дни заболевания проводилось парентерально. После разрешения кишечного пареза, уменьшения болевого синдрома, при отсутствии признаков общей интоксикации и активности в поджелудочной железе (уменьшение и стабилизация амилазы крови и мочи) больные постепенно переводились на энтеральное зондовое питание лечебными смесями. По мере стихания симптомов острого панкреатита (болевой, диспепсический), отсутствие выраженной гиперамилаземии и гипер­амилазурии расширяли диету до 5-го панкреатического стола. Механически и химически щадящая диета предусматривает исключение продуктов, оказывающих выраженное сокогонное или желчегонное действие: фруктов, соков, овощей (особенно прием натощак в сыром виде), тугоплавких жиров, мясных и овощных бульонов, кислых и острых блюд.

Читайте также:  Кокцигодиния - симптомы и лечение

Эффективность проводимой терапии определялась длительностью сохранения клинических симптомов и положительной динамикой панкреатических ферментов в крови и моче. У большинства детей улучшение самочувствия и купирование клинических проявлений острого периода наступала к 14-му дню, более длительное время потребовалось больным с деструктивным панкреатитом и формированием псевдокист. У большинства детей в течение 3–4 недель наступало выздоровление. Оперативное лечение было проведено 3 детям с аномалией желчного протока и 10 больным с калькулезным холециститом. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Летальных исходов не было. Остальные 14 детей были выписаны под наблюдение педиатра, гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства, всем было рекомендовано плановое оперативное лечение.

Клинический пример

Эхограмма: конкременты в желчном протоке

Больная Р. Н., 4 лет, поступила с жалобами на острые боли в животе, рвоту на фоне субфебрильной температуры с направляющим диагнозом «острый инфекционный гастрит» в отделение кишечной инфекции ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, после исключения кишечной инфекции и в связи с высокими цифрами амилазы сыворотки крови до 509 ЕД/л, мочи до 20 000 ЕД/л переведена в гастроэнтерологическое отделение.

Генетический анамнез отягощен по желч­нокаменной болезни, хроническому панкреатиту, хроническому гастриту.

Анамнез жизни: ребенок от первой патологически протекавшей беременности, первых срочных родов, масса тела при рождении — 2630, рост — 48 см. На первом году отмечались задержка физического развития, проявления атопического дерматита. В 12 мес масса тела 8290 г, рост 73 см.

Анамнез заболевания: впервые в 1,5 года отмечалась рвота после погрешности в питании, расцененная как острый гастрит, по поводу чего была госпитализирована. До 4 лет боли в животе не беспокоили, аппетит избирательный, стул оформленный, через 1–2 дня (на фоне лактулозы — стул регулярный).

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, капризная, отказывается от еды, пьет неохотно. В кровати занимает вынужденное положение полусидя. Жалуется на боли в животе. При осмотре — многократная рвота. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивались. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 110 уд./мин, систолический шум по левому краю грудины. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот обычной формы, равномерно, активно участвует в акте дыхания, болезненный в верхних отделах, + симптомы Кера, Губергрица, болезненность в точке Кача, + симптом «поворота по Тужилину». Печень пальпировалась +2,0–2,5 см у края реберной дуги, пальпация болезненная, в верхнем правом квадрате живота пальпируется округлое болезненное образование, селезенка не пальпировалась. Стула не было. Мочилась мало.

В клиническом анализе крови выявлялись анемия (93 г/л), нейтрофилез со сдвигом влево (палочкоядерные — 8%, сегментоядерные — 64%), ускорение СОЭ 30 мм/ч. Изменения в биохимическом анализе крови представлены в табл. 5.

В анализах мочи выявлялся белок 0,03 г/л, эритроциты 1–2 в поле зрения.

Амилаза мочи была повышена до 20 000 ЕД/л (норма до 380 ЕД/л). Копрологическое исследование выявило стеаторею, креаторею.

Эхограмма: поджелудочная железа, расширение Вирсунгова протока

При ультразвуковом исследовании брюшной полости: печень в типичном месте, ПЗР правой доли доли — 76 мм, левой доли — 55 мм. Структура однородная, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок не изменен, воротная вена 5 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь «S»-образной формы. Стенки его утолщены. В просвете пузыря определяются гипер­эхогенные включения диаметром до 5 мм, со слабой акустической тенью, смещаемые при перемене положения тела. Общий желчный проток неравномерно расширен от 5,4 до 11,5 мм, в просвете определяются взвесь и гиперэхогенное включение без четкой акустической тени, максимальным диаметром 6 мм. Поджелудочная железа обычной формы, контуры ее четкие, ровные. Размеры: 19 × 11 × 13 мм. Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток неравномерно расширен, диаметром от 1,8 до 2,0 мм, в просвете конкременты не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости и в полости малого таза не определяется. Заключение: «Эхографические признаки желчнокаменной болезни. «S»-образный желчный пузырь. Холедохолитиаз, реактивные изменения поджелудочной железы».

Эзофагогастродуоденоскопия выявила гиперемию и отек слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, явления папиллита, недостаточность кардии и привратника. Фатеров сосок расположен на заднемедиальной стенке, конической формы.

На основании данных анамнеза, динамики клинико-лабораторных симптомов, результатов инструментальных исследований был выставлен клинический диагноз: «Острый билиарный панкреатит. Калькулезный холецистит, холедохолитиаз. Аномалия развития желчного пузыря («S»-образный желчный пузырь), общего желчного протока (киста)».

На фоне комплексной терапии: голод — 5 дней, парентеральное питание (белки и аминокислоты в комбинациях, жировые эмульсии), далее энтеральное питание (Пепти Юниор) — 5 дней, затем стол № 5 (панкреатический), инфузионная терапия — антисекреторные препараты (фамотидин 10 мг × 2 раза), спазмолитики (дротаверин, метамизол натрия), антибактериальная терапия (цефуроксим, комбинированные пенициллины), антипротеазы (апротинин), пентоксифиллин, глюкозосолевые растворы, ферменты (панкреатин в гранулах), отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика к 25-му дню от момента поступления.

Консультирована хирургом: рекомендовано хирургическое лечение порока развития желчевыводящих протоков в условиях специализированного хирургического отделения. Родители категорически отказывались от проведения оперативного лечения. Выписана с отсутствием жалоб, нормальными лабораторными показателями, рекомендациями по диете и терапии под наблюдение педиатра, гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства.

В течение последующих 8 мес девочка не прибавила в весе и росте, дважды госпитализировалась в отделение гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского с острыми болями в животе, многократной рвотой, с повышением АЛТ и АСТ, амилазы крови.

При повторном ультразвуковом исследовании брюшной полости: печень в типичном месте, прежних размеров, структура однородная, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок не изменен, воротная вена 5 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь «S»-образной формы. Стенки его утолщены — 2–2,5 мм. В просвете пузыря определяются гиперэхогенные включения диаметром до 5 мм, со слабой акустической тенью, смещаемые при перемене положения тела. Общий желчный проток неравномерно кистозно расширен до 18 мм, в просвете определяются гиперэхогенные включения без четкой акустической тени, от 2 до 4 мм. Поджелудочная железа обычной формы, контуры ее четкие, ровные. Размеры: 12 × 11 × 14 мм. Эхогенность паренхимы несколько повышена, эхоструктура неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток расширен до 2 мм, в просвете конкременты не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, в малом тазу в незначительном количестве, толщиной 3 мм.

Для проведения оперативного лечения девочка была переведена в хирургическое отделение, выполнена холецистэктомия, иссечение холедоха, холедохоеюностомия по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В течении 6 месяцев после операции прибавила в весе 3,5 кг и росте 4 см, боли в животе не беспокоили, аппетит хороший, стул регулярный, оформленный. Клинические и биохимические анализы крови и мочи без патологии. При повторном ультразвуковом исследовании: печень не увеличена, структура однородная, средней эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа обычной формы, контуры ее ровные, четкие. Размеры не увеличены. Эхогенность паренхимы средняя, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Желчный пузырь не определяется.

Заключение

Наше исследование позволило разработать следующие практические рекомендации:

  1. Всем детям с повторными приступами болей в животе, сопровождающимися рвотой, необходимо определять амилазу крови и мочи.
  2. Рецидивирующий панкреатит требует исключения аномалий развития протоковой системы печени и поджелудочной железы. Показано проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и/или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
  3. Все дети с аномалиями развития протоковой системы печени и поджелудочной железы, калькулезным холециститом нуждаются в хирургическом лечении.
  4. В случае отсутствии обнаружения аномалий развития протоковой системы и желчнокаменной болезни необходимо продолжить диагностический поиск причин рецидивирующего панкреатита.

Литература

  1. Grzybowska-Chlebowczyk U., Jasielska M., Flak-Wancerz A. et al. Acute pancreatitis in children // Gastroenterology Rev. 2018; 13 (1): 69–75.
  2. Morinville V. D., Husain S. Z., Bai H. et al. Definitions of pediatric pancreatitis and survey of present clinical practices // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55: 261–265.
  3. Abu-El-Haija M., Kumar S., Szabo F. et al. Classification of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 984–990.
  4. Nydegger A., Heine R. G, Ranuh R. et al. Changing incidence of acute pancreatitis: 10-year experience at the Royal Children’s Hospital, Melbourne // J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22: 1313–1316;
  5. Morinville V. D., Barmada M. M., Lowe M. E. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible? // Pancreas. 2010; 39: 5–8.
  6. Цуман В. Г., Римарчук Г. В., Щербина В. И. и соавт. Острый панкреатит у детей. Методические рекомендации. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 2009, 41 с.
  7. Корниенко Е. А., Ягунова А. А. Клинические особенности хронического панкреатита у детей // РМЖ «Мать и дитя». 2010, т. 18, № 20, с. 1249–1251.
  8. Цуман В. Г., Римарчук Г. В., Щербина В. И. и соавт. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 2001. 40 с
  9. Давиденко Н. В. Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей: Дис. … к. м. н. М., 2006. 177 с.

Н. В. Давиденко*, кандидат медицинских наук
М. И. Дубровская** , 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Ляликова***, кандидат медицинских наук
Т. В. Зубова*
А. С. Боткина**,
кандидат медицинских наук
А. И. Гуревич****, доктор медицинских наук, профессор
Р. И. Джаватханова****, кандидат медицинских наук
Е. А. Титова*****, кандидат медицинских наук

Читайте также:  Признаки пневмонии при коронавирусе как понять что развивается воспаление легких

* ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
*** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
**** ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
***** ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва

Билиарные панкреатиты у детей/ Н. В. Давиденко, М. И. Дубровская, В. Б. Ляликова, Т. В. Зубова; А. С. Боткина, А. И. Гуревич, Р. И. Джаватханова, Е. А. Титова
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 56-59
Теги: боль в животе, холангиопанкреатография, поджелудочная железа, печень

Диета при панкреатите: что можно и нельзя есть. Советы врача

За последние десятилетия заболеваемость панкреатитом в мире выросла почти в два раза. Болезнь может как напоминать о себе эпизодично, так и приводить к серьезным осложнениями, вплоть до онкологии. Базовым в лечении панкреатита считается питание с ограничениями. Разбираемся с экспертами в особенностях таких диет и почему одни продукты можно есть, а другие нельзя.

    , врач-гастроэнтеролог клиники GMS, кандидат медицинских наук
  • Александра Разаренова, врач-диетолог, нутрициолог, терапевт, член Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии.

Что такое панкреатит

Панкреатит — это заболевание, которое развивается из-за воспаления поджелудочной железы. По различным причинам пищеварительные ферменты не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку и активизируются в железе. В итоге происходит повреждение внутренних тканей органа, или, проще говоря, самопереваривание.

Различают два типа панкреатита — острый и хронический. В первом случае воспаление возникает внезапно или в течение нескольких дней. Для острого панкреатита характерны:

  • чувство тошноты или рвота;
  • высокая температура (выше 38 градусов);
  • сильная боль в животе;
  • диарея.

К наиболее частыми причинами острого панкреатита в медицине относят желчнокаменную болезнь и злоупотребление алкоголем.

dieta-pri-pankreatite-chto-mozhno-i-nelzya-est-sovety-vracha-1.jpg

Поджелудочная железа отвечает за производство пищеварительных ферментов и гормонов, в том числе, инсулина

Хронический панкреатит развивается в течение многих лет из-за регулярного воспаления. В этом случае повреждения органа, как правило, уже необратимы. На хроническое воспаление поджелудочной указывают такие симптомы:

  • боль в животе (от легкой до сильной);
  • снижение веса;
  • тошнота и рвота;
  • диарея;
  • пожелтение кожи и глаз;
  • периодические обострения воспаления;
  • снижение выработки инсулина и ферментов.

К хроническому панкреатиту чаще всего приводят не только длительное злоупотребление алкоголем или курение, но и аутоиммунные и генетические факторы (например, муковисцидоз).

При легких формах заболевания лечение может ограничиться специальной диетой и ферментной поддержкой. В тяжелых случаях медики прибегают к стероидной терапии или оперативному вмешательству, вплоть до полного удаления поджелудочной.

Что нельзя есть при панкреатите: советы врача и диетолога

Пациентам с панкреатитом медики рекомендуют соблюдать диету с высоким содержанием белка и питательных веществ. При этом следует воздерживаться от алкоголя, жирной и жареной пищи.

Оценка необходимого питания производится индивидуально и только лечащим врачом. Но существует ряд общих рекомендаций гастроэнтерологов больным панкреатитом.

Комментирует гастроэнтеролог клиники GMS кандидат медицинских наук Андрей Фарбер

  • Мясо: жирные свинина и говядина, колбаса, копчености, гусь, утка, мясные консервы, сало. «Переваривание продуктов с высоким содержанием жира требует повышенной секреции липазы — одного из ферментов поджелудочной железы, что может спровоцировать обострение панкреатита. Однако полностью отказываться от жиров в рационе питания нельзя, так как они необходимы для синтеза гормонов и ферментов, для построения оболочек нервных волокон и клеточных мембран, поддержания нормального состояния кожи».
  • Рыба: жирные сорта — семга, форель, лососевая икра, копченая и соленая рыба, рыбные консервы. «Копчение предполагает маринование продуктов с использованием большого количества добавок, соли и их обработку продуктами горения (дымом), что приводит к раздражению и излишней стимуляции всего пищеварительного тракта и может спровоцировать обострение панкреатита».
  • Овощи/грибы: болгарский перец, лук, баклажаны, репа, редька, редис, чеснок, овощные консервы, капуста белокочанная, грибы в любом виде, шпинат, щавель фасоль, бобы, чечевица. «Вышеперечисленные овощи оказывают раздражающее действие на ЖКТ, трудны для переваривания, требуют усиленной выработки ферментов поджелудочной железы, что угрожает обострением. Кроме того, содержащийся в бобовых растительный белок может усилить газообразования в просвете кишечника».
  • Фрукты: фруктовые консервы, свежие (термически не обработанные) фрукты, ягоды. «Содержащаяся в этих продуктах кислота нередко оказывает раздражающее действие на ЖКТ и усиливает выработку желудочного сока и всех пищеварительных ферментов».
  • Молочные продукты: молоко, сметана, сливки с повышенной жирностью, твердые сыры, плавленый сыр, жирный творог. «Продукты с повышенным содержанием жира требуют усиленной выработки ферментов поджелудочной железы».
  • Хлеб/сладкое: дрожжевые изделия, свежий хлеб, кондитерский крем, шоколад, мороженое, песочное тесто, ржаной хлеб, сдоба. «Являются источником большого количества быстроусвояемых углеводов, которые провоцируют быстрый выброс значительного количества инсулина. А это сопровождается стимуляцией поджелудочной железы. Ее перегрузке способствует также сочетание большого количества углеводов и жиров в сдобе, кремах и выпечке».
  • Напитки: кислые и сладкие соки (апельсиновый, виноградный, вишневый, томатный), кофе, черный чай, алкогольные и газированные напитки. «Содержащаяся в них кислота раздражает ЖКТ и усиливает выработку желудочного сока и всех пищеварительных ферментов, что может обострить панкреатита. Лишь в период стойкой ремиссии заболевания иногда разрешаются разведенные водой соки. Алкоголь и газированные напитки раздражающе действует на слизистую оболочку всего пищеварительного тракта. Известно, что в большом проценте случаев обострение панкреатита связано именно с алкоголем и его токсическим воздействием на поджелудочную железу».
  • Крупы: тяжелые для переваривания бобовые (горох, фасоль, чечевица), кукуруза.

Что можно есть при панкреатите

Комментирует гастроэнтеролог клиники GMS кандидат медицинских наук Андрей Фарбер

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Что такое панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.

Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.

Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.

Как возникает острый панкреатит

Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.

Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.

С острым панкреатитом разобрались. А хронический?

Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.

При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.

При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.

Читайте также:  Инфильтрат мягких тканей как лечить

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

Как лечить воспаление поджелудочной железы

Как лечить воспаление поджелудочной железы

Панкреатит может возникать как патологическая реакция организма на неправильное питание, осложнение системных заболеваний или холецистита. Хронический процесс развивается бессимптомно, острый чреват некрозом и опасен для жизни.

Причины панкреатита

Факторы, которые провоцируют начало воспалительного процесса и стойкое нарушение ферментативной функции поджелудочной:

пороки строения пищеварительной системы;

дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря;

инфекционные и воспалительные заболевания органов ЖКТ;

интоксикации химическими веществами;

механические травмы органов брюшной полости в результате сдавливания, ударов, падений;

длительный прием лекарственных средств: антибиотиков, глюкокортикостероидов.

Повлиять на здоровье поджелудочной железы может проживание в экологически неблагополучных регионах, погрешности в питании. Риск панкреатита увеличивает употребление алкоголя, рафинированной, жирной пищи, жареных блюд, консервированных, копченых продуктов, переедание.

Формы патологии

Выделяют несколько форм течения воспаления поджелудочной. Страдать ими могут люди любого возраста: дети, взрослые и пожилые.

Острый панкреатит. Развивается в течение нескольких часов, обычно после приема большого количества пищи. У больных появляется резкая тошнота с рвотой, возникает боль в верхней части живота, сопровождаемая диареей, вздутием и отрыжкой. Вероятна сильная лихорадка: проливной пот, высокая температура тела, слабость. При деструктивном процессе возникают абсцессы и очаги некроза, требующие немедленного хирургического вмешательства.

Реактивный интерстициальный панкреатит является разновидностью острой формы воспаления, более характерен для детского возраста. Проявляется высокой тревожности температурой с резкими болями в животе, сопровождается отеком железы и выбросом фермента трипсина, который разрушает ее ткани. Этот процесс обратим в отличие от некротизирующего, но также требует срочного врачебного вмешательства.

Хронический панкреатит. Может не давать о себе знать в течение десятков лет, а период ремиссии бессимптомен. При обострениях провляется резкой диспепсией, болями в животе, снижением аппетита, общей интоксикацией, лихорадкой. Часто сопровождается хроническим холециститом или гастритом, требует регулярной поддерживающей терапии, коррекции образа жизни.

Панкреатит вызывает нарушения в работе печени, желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, почек. В большинстве случаев воспалительный процесс не влияет на эндокринные функции железы и не связан с развитием сахарного диабета.

Методы диагностики панкреатита

У большинства больных поводом к обращению в клинику становятся регулярные боли в животе, нарушение аппетита, тяжесть в желудке и другие явные признаки патологии. Хроническое воспаление может быть обнаружено случайно при диспансеризации. Методы диагностики панкреатита:

Биохимический анализ крови. Классические признаки неполадок со здоровьем: высокая СОЭ, лейкоцитоз. При панкреатите повышается уровень трипсина, амилазы и липазы.

Исследование проб мочи и кала. В них обнаруживают повышение амилазы, изменение уровня других ферментов. Копрограмма показывает наличие непереваренных остатков пищи.

УЗИ органов брюшной полости. Информативный метод, определяющий изменение размеров и структуры поджелудочной железы, сопутствующее воспаление близлежащих желчных путей и печени.

МРТ. Назначается для дифференциальной диагностики панкреатита в сложных или спорных случаях, при тяжелом течении процесса.

Препараты, применяемые в лечении панкреатита

При острых формах заболевания терапию проводят в госпитальных условиях. Хронический процесс лечат амбулаторно, при обострениях назначая посещение дневного стационара. Применяют медикаменты, устраняющие основные симптомы и восстанавливающие ферментативные функции пораженного органа.

Спазмолитики. Их назначают при острой форме для расслабления гладких мышц протоков и удаления застоев панкреатического сока. Популярные средства: Дротаверин, Спазган, Спазмалгон, Папаверин, Бускопан, Баралгетас. При необходимости их действие дополняют анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами. Курс продолжают до полного устранения болевого синдрома.

Антихолинергические препараты: уменьшают выделение сока железы, снижая нагрузку на орган и побуждая к купированию воспалительного процесса. Применяют Платифиллин и Атропин.

Антацидные средства. Уменьшают содержание соляной кислоты в желудочном соке, рефлекторно снижая выделение панкреатического сока и общую нагрузку на органы ЖКТ. Используют Маалокс, Гастал, Секрепат, Алмагель, Фосфалюгель и другие препараты.

Ингибиторы протонной помпы. Эти средства снижают синтез соляной кислоты функциональными клетками слизистой желудка, предотвращая избыточную кислотность. Применяют Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Нольпазу. Кроме таблетированных форм при остром процессе назначают также инъекции этих препаратов. Курс помогает железе отдохнуть и восстановиться, уменьшая агрессию ферментов.

Ингибиторы протеолитических ферментов. Они способствуют уменьшению отека тканей и защищают железу от повреждающего воздействия ферментов. Популярные препараты: Гордокс, Контрикал.

Гипоталамические гормоны Октреотид и Октрестатин, снижающие выработку всех ферментов поджелудочной, желудка и кишечника. Необходимы при остром панкреатите для уменьшения общей нагрузки на пораженный орган. Средства вводятся инъекционно курсом до 5 дней.

Симптоматические препараты: для устранения рвоты, восполнения водно-солевого дефицита: Церукал, Мосид, Регидрон.

При воспалении, вызванном инфекционными агентами, применяют антибиотики: Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Аугментин, Метронидазол и другие.

Курсы медикаментозных средств при панкреатите обычно короткие, длятся не более 5 суток. При хронической форме болезни для профилактики обострений и улучшения пищеварения больным назначают ферментативные средства: Мезим, Панкреатин, Креон, Эрмиталь. Их рекомендуют применять длительно: до 6–8 месяцев подряд.

Лекарственную терапию дополняют диетой. Пищу готовят без обжарки, с минимальным содержанием животных жиров, сахара, соли и специй. В рацион включают свежие, тушеные овощи, некислые фрукты, отварное мясо, молочные продукты.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Add a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.