Аспирационная пневмония — симптомы и лечение

Что такое аспирационная пневмония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Яковлевой Марины Геннадьевны, пульмонолога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Яковлевой Марины Геннадьевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Лобова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Яковлева Марина Геннадьевна, детский пульмонолог, педиатр, пульмонолог - Сочи

Определение болезни. Причины заболевания

Аспирационная пневмония (Aspiration pneumonia) — это воспаление лёгочной ткани, которое развивается после массивного проникновения в дыхательные пути посторонних веществ (аспирата). Сопровождается симптомами обычной пневмонии, а также выделением мокроты с неприятным запахом [4] .

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает при 10 % внебольничной и 25 % внутрибольничной пневмонии. При этом смертность от аспирационной пневмонии выше, так как её возбудители (бактерии кишечной группы и анаэробы ротовой полости) вызывают более тяжёлое течение болезни, чем возбудители типичной пневмонии [2] [3] [8] [10] . При этом доказано, что аспирация происходит у 45–50 % здоровых людей и у 70 % пожилых пациентов старше 75 лет с нарушением сознания.

Причины и факторы риска аспирационной пневмонии

Аспиратом может выступать содержимое желудка и носоглотки, околоплодные воды у новорождённых, рвотные массы, зубы (чаще искусственные) и содержимое рта при стоматологических манипуляциях, жидкости, мелкие предметы и остатки пищи. Если в дыхательные пути проникают масла или нефтепродукты низкой вязкости, например технический вазелин, развивается липоидная аспирационная пневмония. В организм эти вещества попадают при вдохе, однако не каждая аспирация провоцирует пневмонию.

Аспирационная пневмония проявляется по-разному: она может пройти бессимптомно или вызывать острую дыхательную недостаточность вплоть до летального исхода [2] .

Чаще всего типичную пневмонию вызывает именно аспирация, однако помимо неё есть множество других факторов, например число бактерий, попавших в бронхи, и состояние защитных сил организма. Непосредственно аспирационную пневмонию диагностируют, когда аспирация сопровождается следующими факторами риска:

  • неврологическими болезнями с нарушением сознания и судорожным синдромом, например эпилепсией и комой;
  • черепно-мозговой травмой с потерей сознания;
  • болезнями желудка, например г астроэзофагеальным рефлюксом и гастритом с пониженной кислотностью; ;
  • любой операцией под общим наркозом;
  • тяжёлой пневмонией и любыми другими патологическими состояниями с остановкой дыхания, которые требуют интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких.

Интубация трахеи

Самая частая причина аспирации — это дисфагия (нарушение нормального глотания). Её могут вызвать кома, наркоз, судороги и инсульт. При дисфагии содержимое носоглотки и желудка затекает в дыхательные пути, то есть происходит аспирация. Если она массивная, то это приводит к быстрому развитию аспирационной пневмонии [3] .

Болезни желудочно-кишечного тракта, при которых плохо сокращаются мышцы (например, гастроэзофагеальный рефлюкс и болезни пищевода), также являются частыми причинами развития аспирационной пневмонии. При гастроэзофагеальном рефлюксе пищу и желудочный сок забрасывает в верхние отделы ЖКТ и далее в дыхательные пути, что приводит к аспирационной пневмонии. Риск увеличивается, когда человек лежит на спине [6] .

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Такой же процесс, как и при рефлюксе, протекает при использовании назогастрального зонда. Его вводят людям, которые не могут самостоятельно принимать пищу, например после обширной операции или при кишечной непроходимости. Он не даёт нижнему сфинктеру пищевода закрыться, и пища попадает в дыхательные пути с последующим развитием аспирационной пневмонии.

В группе риска также находятся люди, злоупотребляющие алкоголем. Это связано с рвотой и тем, что они не могут контролировать себя при алкогольном опьянении.

Кроме того, спровоцировать аспирационную пневмонию могут кариес, плохая гигиена и сухая слизистая рта. Они меняют состав слюны, повышают концентрацию патологической микрофлоры во рту и способствуют развитию воспаления, которое может перейти в дыхательные пути [7] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аспирационной пневмонии

Характерной особенностью такой пневмонии является постепенное начало: симптомы обычно проявляются через 8–14 дней после аспирации.

Важный отличительный признак — это появление мокроты с неприятным, гнилостным запахом и иногда с примесью крови.

Другие проявления похожи на симптомы обычной пневмонии: кашель, одышка, боли в грудной клетке, повышение температуры тела от 37,5 до 39–40 °С. При хронической аспирации кашель и одышка могут возникать только после еды.

Обычно самочувствие ухудшается постепенно в течение нескольких дней. Больной чувствует слабость и теряет аппетит, что приводит к снижению веса [6] .

Иногда аспирационная пневмония протекает почти бессимптомно с небольшим подъёмом температуры, хрипами и постепенной потерей веса. Её выявляют случайно, когда человек болеет хронической аспирацией из-за другой патологии [3] .

При липоидной аспирационной пневмонии больной может только храпеть, поэтому, чтобы определить болезнь, нужна рентгенограмма. В таком случае рентген показывает разные изменения, например медленно развивающиеся уплотнения, узловые скопления различных веществ или воспаление плевры.

Патогенез аспирационной пневмонии

Аспирационная пневмония — это инфекционно-токсическое воспаление лёгких, тяжесть которого зависит не только от количества и агрессивности вредных микроорганизмов, но и от защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом.

Лёгкие — это парный орган, который обеспечивает обмен углекислого газа и кислорода в организме. В правом лёгком есть три доли, в левом – две. Эти доли делятся на сегменты. К каждому лёгкому подходят бронхи, которые на концах переходят в альвеолы. Именно в них происходит газообмен.

Каждое лёгкое защищает специальная оболочка — плевра. Она состоит из двух листков: один присоединяется к грудной клетке (париетальный), другой выстилает наружную часть лёгкого (висцеральный). Между ними есть полость, где содержится небольшое количество жидкости, которое предотвращает трение листков плевры при дыхании.

Все дыхательные пути также выстланы защитным эпителием, при этом большую часть занимает реснитчатый эпителий. В нижних отделах эпителий не содержит реснички, но в нём располагаются бокаловидные железы, которые производят защитную слизь. Клетки эпителия не дают раздражающим веществам оставаться на поверхности дыхательных путей.

Аспирация механически и химически воздействует на ткани, блокирует работу эпителия и повреждает защитные механизмы очищения дыхательных путей. Например, аспирация желудочного сока вызывает химический ожог дыхательных путей, что приводит к бронхоспазму, спаданию лёгочной ткани, отёку и альвеолярному кровотечению. Таким образом она создаёт благоприятные условия для размножения микроорганизмов и развития воспаления в лёгочной ткани (пневмонии).

Если аспирация привела к развитию воспаления в лёгочной ткани, организм запускает защитный механизм, который ограничивает очаг воспаления, поэтому в большинстве случаев пневмония является односторонней и не выходит за рамки одного сегмента. Однако при тяжёлой форме воспаление распространяется на другие сегменты или даже долю лёгкого.

Часто при аспирационной пневмонии в лёгком образуется полость со скоплением гноя — абсцесс. Это происходит, когда в развитии воспаления участвует особенная анаэробная микрофлора. Она формируется в распадающейся ткани и той части организма, где снижено содержание кислорода. Такая микрофлора способствует скоплению гноя.

Если в процесс вовлекается плевра, пневмония осложняется плевритом (воспалением плевры), а при накоплении гноя между листками может развиться эмпиема плевры (гнойный плеврит). В самых тяжёлых случаях инфекция проникает в кровь и начинается сепсис, так называемое заражение крови [4] .

Эмпиема плевры

Можно выделить несколько основных патогенетических механизмов, которые приводят к аспирационной пневмонии:

  • механическая закупорка дыхательных путей;
  • химическое повреждение;
  • бактериальная пневмония [1] .

Микроаспирация слизи из носоглотки обычно не вызывает никаких осложнений и выводится с кашлем. Но это правило работает, если человек здоров: защитные механизмы организма работают нормально, слизистая хорошо очищает бронхи и нет никаких факторов риска для развития аспирации.

Если аспирата слишком много или в нём содержатся твёрдые частицы, организм не всегда может с ним справится, так как он перекрывает дыхательные пути. При этом аспират не откашливается, а проникает в нижние отделы дыхательных путей, закупоривает бронхи и бронхиолы, что приводит к застою бронхиального секрета и слизи. Так формируется благоприятная среда для активации и размножения микроорганизмов и развития воспаления.

Воспалительная реакция, возникшая в бронхах, постепенно распространяется в нижние отделы лёгких и достигает альвеол. В этом случае речь идёт об ограниченном воспалении — очаге (очаговой пневмонии). При неблагоприятном течении очаги могут сливаться, тогда воспаление поражает сегмент, долю или всё лёгкое.

Чем больше площадь поражения лёгкого, тем ярче выражены симптомы дыхательной недостаточности, которая развивается после того, как альвеолы больше не могут проводить газообмен. Пациенту с дыхательной недостаточностью тяжело дышать, у него появляется одышка и другие признаки болезни [1] [9] .

При аспирационной пневмонии место воспаления зависит от положения тела больного в момент аспирации. Если аспирация произошла, когда человек лежал, аспирационная пневмония с большей вероятностью проявится в задних сегментах верхних долей или верхних сегментах нижних долей. Если человек стоял, то болезнь обычно развивается в нижних долях.

Классификация и стадии развития аспирационной пневмонии

В зависимости от места возникновения аспирационную пневмонию делят на:

  • внебольничную;
  • внутрибольничную (госпитальную).

Можно выделить следующие этапы развития аспирационной пневмонии:

  1. Пневмония
  2. Некротизирующая пневмония (формирование очага разрушения) – повышается температура тела, появляется боль в грудной клетке и признаки отравления.
  3. Абсцесс лёгкого — добавляется сильный кашель с большим количеством гнойной мокроты.
  4. Эмпиема плевры — присоединяется резкая боль со стороны поражения [2][3] .

Осложнения аспирационной пневмонии

Появление стадии абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры — это уже осложнённое течение болезни.

Самым грозным осложнением аспирационной пневмонии является сепсис — нарушение работы внутренних органов, которое вызвано снижением иммунитета на фоне тяжёлой болезни. При сепсисе нарушается деятельность сразу нескольких систем организма (в основном дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также печени и почек), что может привести к летальному исходу [1] .

Читайте также:  Вирусный конъюнктивит

Ещё одним тяжёлым осложнением аспирационной пневмонии является острый респираторный дистресс-синдром — тип дыхательной недостаточности, при котором пациента нужно срочно госпитализировать в реанимацию.

Диагностика аспирационной пневмонии

Алгоритм диагностики включает в себя сбор анамнеза, характерные жалобы, физикальный осмотр, дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.

Диагностика аспирационной пневмонии в первую очередь основывается на самом факте аспирации или факторах риска, которые могли привести к аспирации дыхательных путей. Затем врач обращает внимание на типичные жалобы, включая кашель со зловонной гнойной мокротой, повышение температуры тела, одышку, слабость и снижение аппетита.

Пациент должен обязательно рассказать врачу о фоновых заболеваниях, например о болезнях периодонта, нарушениях глоточного рефлекса, алкоголизме и эпизодах нарушения сознания, в том числе коме, оглушении и т. д. [3]

При физическом обследовании врач измеряет частоту дыхания, насыщенность крови кислородом (сатурацию), частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела, слушает лёгкие и сердце и простукивает грудную клетку. Если на осмотре врач обнаружил характерные признаки пневмонии, например учащённое дыхание, снижение сатурации крови ниже 96 % и крепитирующие, напоминающие хруст, хрипы в одном из лёгких, он отправляет пациента на дополнительное обследование, которое включает в себя лабораторную и инструментальную диагностику.

Лабораторная диагностика

В лабораторную диагностику входит:

  • анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы — наблюдается подъём лейкоцитов и ускорение скорости оседания эритроцитов;
  • общий анализ мочи — может показать наличие лейкоцитов и белков;
  • биохимический анализ крови — определяет общий белок и белковую фракцию, креатинин, мочевину, глюкозу, печёночные ферменты (АСТ и АЛТ) и СРБ (С-реактивный белок);
  • тест на прокальцитонин (по возможности) — его повышение говорит о присоединении бактериальной инфекции.

При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы могут назначить дополнительные исследования, которые определяют уровень электролитов и газов в крови.

Чтобы определить возбудителя пневмонии и правильно подобрать антибиотик, необходимо также провести микробиологическое исследование мокроты [2] .

Инструментальная диагностика

Среди методов инструментальной диагностики выделяют:

  • Рентгенографию органов грудной клетки — выявляет скопление вредных элементов в задних или верхних сегментах нижней доли или заднем сегменте верхней доли, при абсцессе показывает полости.
  • Компьютерную томографию органов грудной клетки, как правило, без контрастирования — при подозрении на осложнённое течение пневмонии. С контрастированием — показывает очаги скопления газа или жидкости.
  • Пульсоксиметрию — измеряют насыщение крови кислородом.
  • Ультразвуковое исследование грудной полости — при подозрении на развитие плеврита.
  • Фибробронхоскопию (эндоскопическое исследование бронхов с помощью эндоскопа) — при выделении большого количества гнойной мокроты. С помощью бронхоскопии также проводят биопсию, чтобы точно определить возбудителя инфекции.
  • ЭКГ (электрокардиографию) — в случае тяжёлого течения болезни с сопутствующей сердечнно-сосудистой патологией [3] .
  • Рентгенографию с контрастированием пищевода жидким барием — чтобы уточнить расстройство глотания при скудной клинической картине болезни.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего аспирационную пневмонию необходимо дифференцировать с внебольничной или внутрибольничной бактериальной пневмонией, развитие которой не связано с аспирацией. Дифференциальную диагностику также проводят, чтобы исключить туберкулёзное поражение лёгких.

На стадии образования абсцесса необходимо провести дифференциальную диагностику с периферической формой рака лёгкого, которая развивается в бронхах мелкого калибра. В большинстве случаев диагностика не представляет больших трудностей [1] .

Чтобы исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, проводят УЗИ сердца.

Лечение аспирационной пневмонии

Антибактериальные препараты являются главной терапией при лечении аспирационной пневмонии. Выбор того или иного антибиотика зависит от тяжести пневмонии, наличия осложнений и сопутствующих факторов риска, например подключения пациента к искусственной вентиляции лёгких или пневмонии, которая развилась у больного в стационаре [1] .

Если пневмония протекает легко и нет факторов риска, способных ухудшить состояние пациента, возможно амбулаторное лечение под наблюдением участкового врача. В этом случае антибиотики назначают в таблетках.

Когда пневмония протекает тяжело и возникает риск развития осложнений (или они уже проявились), пациента лечат в специализированной больнице и также назначают антибиотики (Карбапенем или Пиперациллин+тазобактам) . Их нужно принимать в течение 2 – 8 недель [7] .

Чтобы вылечить липоидную аспирационную пневмонию, назначают малые дозы противовоспалительных препаратов.

При развитии осложнений, например абсцесса лёгкого, плеврита или эмпиемы плевры, помимо антибактериальной терапии может понадобиться хирургическое лечение, которое включает в себя:

  • установку дренажа — для удаления воздуха и жидкости из грудной клетки и введения лекарств в плевральную полость;
  • установку катетера — чтобы удалить слизь и облегчить дыхание;
  • операции на плевре [2] .

Больным с тяжёлым течением аспирационной пневмонии может понадобиться искусственная вентиляция лёгких или поддержка кислородом.

Прогноз. Профилактика

Прогноз и исход аспирационной пневмонии зависит от тяжести болезни и наличия осложнений. При небольших объёмах аспирата, стабильном общем состоянии и своевременном грамотном лечении прогноз для аспирационной пневмонии чаще всего благоприятный, однако смертность составляет от 13 до 37 %.

Летальность при аспирационном абсцессе лёгких — около 20 %. Прогноз также связан с размером полости абсцесса и его местонахождением (более неблагоприятное — в нижней доле правого лёгкого) [8] [10] . Плохой прогноз может быть связан с неэффективной антибактериальной терапией, наличием бактерий в кровотоке, внутрибольничной инфекцией и сопутствующими болезнями.

Профилактика аспирационной пневмонии

Методы профилактики включают:

  • устранение факторов, которые могут привести к аспирации, например лечение гастроэзофагеального рефлюкса;
  • профилактику заброса содержимого желудка в дыхательные пути у пациентов с тяжёлой неврологической патологией;
  • своевременное посещение стоматолога;
  • гигиену полости рта и профилактику кариеса;
  • отказ от злоупотребления алкоголем и курения.

Правильный подход к гигиене полости рта и регулярные осмотры у стоматолога могут помочь предотвратить развитие пневмонии или абсцесса у пациентов с рецидивирующей аспирацией.

Пневмония

Пневмония (воспаление легких) – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани.

Воспаление легких до появления антибиотиков было одним из самых грозных заболеваний. Смертность от пневмонии в конце XIX века достигала рекордных 83%. Сегодня, несмотря на все достижения современной медицины, разработку новых антибактериальных и противовирусных препаратов, данное заболевание по-прежнему остается актуальной проблемой : ежегодно у 14 человек из 1000 диагностируют пневмонию; в структуре смертности населения в РФ пневмонии стоят на четвертом месте (9%), уступая лишь онкологическим, сердечно-сосудистым заболеваниям и травмам. Поэтому лечение пневмонии требует обязательного контроля и наблюдения специалиста.

воспаление легких

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Острая пневмония вызывается различными инфекционными агентами. Примерно в 90% случаев- это бактерии, оставшиеся 10% приходятся на вирусы, грибы, простейшие и гельминты (аскариды, токсоплазмы, шистосомы).

К числу наиболее распространенных возбудителей относятся пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмония, золотистый стафилококк, вирусы гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции. Чаще всего пневмония, вызванная этими патогенами развивается после перенесенного переохлаждения, или как осложнение ОРВИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В зависимости от эпидемиологических условий возникновения пневмонии подразделяются на:

  1. Внебольничные (амбулаторные) -возникают вне стационара, или в течение 48 часов с момента поступления в стационар. Имеют благоприятный прогноз.
  2. Внутрибольничные (госпитальные) — возникают в условиях стационара, спустя 48-72 часа после поступления. Прогноз во многом зависит от резистентности возбудителя к антибиотикам.
  3. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояними. Прогноз неблагоприятный, требуют активного лечения в условиях стационара.
  4. Аспирационные пневмонии – пневмонии, возникшие вследствие попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в дыхательные пути.

В зависимости от объема поражения и механизма возникновения принято подразделять пневмонии на очаговые и долевые.

  • Очаговая пневмония — это вариант пневмонии с локализацией воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани, в пределах мелких структурных единиц легкого – долек. Очаговая пневмония обычно развивается как осложнение ОРВИ или острого трахеобронхита. Клиническая картина в этом случае может быть «стертой» и напоминать затяжное течение бронхита.
  • Долевая пневмония — это воспаление легкого инфекционного характера, которое характеризуется вовлечением в процесс одной или нескольких долей легкого, с покрывающей их плеврой. Клиническая картина проявляется выраженной интоксикацией, интенсивным кашлем, одышкой с тахипноэ и тахикардией. Долевые пневмонии чаще всего развиваются на фоне эпизодов длительного переохлаждения.

В амбулаторной практике чаще всего встречаются случаи внебольничной пневмонии, которые при грамотном лечении имеют благоприятный прогноз.

СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ

Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от объема поражения. Проявления пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным проявлениям относят кашель, боли в грудной клетке, одышку. К внелегочным – лихорадку, синдром интоксикации, лабораторный синдром воспаления.

Кашель является характерным симптомом воспаления легких. В первые-вторые сутки от начала заболевания пациента может беспокоить только лишь легкое подкашливание, позже кашель становится более интенсивным, появляется слизисто-гнойная мокрота.

Боли в грудной клетке наиболее характерны для долевой пневмонии, т.к. в этом случае в процесс воспаления вовлекается плевра. Обычно такая боль возникает внезапно, усиливается на глубине вдоха. При обширном поражении может наблюдаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Одышка при пневмонии чаще всего взаимосвязана с объемом пораженной легочной ткани. Так, при мелкоочаговых пневмониях отмечается нарастание одышки, сопровождающееся повышением частоты дыхательных движений до 30 в минуту. Одновременно больные могут предъявлять жалобы на ощущение заложенности в груди.

Читайте также:  Признаки поражения легких при коронавирусе как проверить и понять что они повреждены

Интоксикация при пневмонии проявляется общей слабостью и мышечными болями, при повышенной температуре могут появляться боли в суставах, повышенная потливость, головные боли и снижение аппетита. В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, бред.

Лихорадка при пневмонии может быть непостоянным симптомом. Как правило в начале заболевания отмечается подъем температуры тела до 38-39*С, который на непродолжительное время купируется жаропонижающими. Но при снижении иммунитета, при обширном поражении пневмония может протекать без лихорадки.

Лабораторными признаками будет лейкоцитоз в крови ( повышение уровня лейкоцитов выше 11, 0 * 10^9/л) повышение уровней СОЭ, СРБ, гамма- и альфа2-глобулинов, серомукоида, но эти показатели имеют низкую специфичность.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на продуктивный кашель, отхождение слизисто-гнойной мокроты, одышку и/или боли в грудной клетке. Также пациенты с воспалением легких могут жаловаться на повышенное потоотделение в ночное время, общую слабость, быструю утомляемость, повышение артериального давления.

При малейших подозрениях на это заболевание следует пройти дополнительное обследование. Минимальный диагностический минимум с целью подтвердить пневмонию должен включать в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, а также консультацию специалиста, во время которой проводится общий осмотр, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких.

С целью определения возбудителя и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, врач может назначить дополнительные исследования: общий анализ мокроты, посев мокроты на стерильность, серологические тесты, определение IgG и IgM к отдельным возбудителям, ПЦР-диагностику, проведение МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, туберкулиновые пробы, эхокардиографию и ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство пациентов с внебольничными пневмониями может лечиться на дому, однако в каждом конкретном случае назначение антибиотиков или противовирусных препаратов определяется этиологическим фактором, анамнезом, данными осмотра и результатами дообследования. Самолечением в случае возникновения пневмонии заниматься КАТЕГОРИЧЕСКИ нельзя, поскольку неправильная терапия значительно увеличивает риск летального исхода.

В ряде случаев пациентам требуется лечение в условиях стационара. Показаниями для госпитализации являются обширное поражение легочной ткани, нарастание явлений дыхательной недостаточности, возраст старше 60 лет. Консультация терапевта или пульмонолога в таких ситуациях обязательна.

Информацию для Вас подготовил:

Гусев-Щербаков Александр Сергеевич, врач терапевт, ведет прием в корпусе клиники на Усачева

Для записи к пульмонологу позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66 или воспользуйтесь сервисом онлайн-записи. Врач-пульмонолог Конюхова Мария Юрьевна ведет прием в клинике «Семейный доктор» на Бауманской.

Как лечить коронавирусную пневмонию дома? Ответы пульмонолога Сергея Метельского на портале TUT.BY

Как лечить коронавирусную пневмонию дома? Ответы пульмонолога Сергея Метельского на портале TUT.BY

Есть лекарство от коронавируса и кронавирусной пневмонии?

— Сначала хочется обратить внимание на то, что вплоть до настоящего времени 100%-го эффективного средства, подавляющего возбудителя коронавируса, не создано. Поэтому выбор лечебной тактики при COVID-19 должен быть индивидуальным, с учетом особенностей каждого конкретного случая.

Поражение легких, ассоциированное с COVID-19, часто называют пневмонией, что не совсем точно. На самом деле при коронавирусной инфекции морфологически, рентгенологически, да и клинически развивается не та пневмония, которая имеет место, скажем, при классическом бактериальном воспалении легких. Отсюда и несколько иные подходы к лечению. Если при обычной бактериальной («нековидной») пневмонии в обязательном порядке препаратом первого ряда должен быть назначен антибиотик, то коронавирусную инфекцию с поражением легких (так в медицинской практике сейчас называют «ковидные» пневмонии) не всегда обязательно лечить с применением антибиотиков. Конечно, решение о назначении препаратов принимает врач, оценив состояние пациента, степень выраженности заболевания, результаты лабораторных исследований. COVID-19, как, впрочем, и любая другая вирусная инфекция, сам по себе не повод для назначения антибактериальных препаратов. Основанием для их применения при коронавирусной инфекции является появление убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции.

Пневмонии легкой степени и до коронавирусной пандемии можно было лечить в домашних условиях под контролем врача. При выборе такой лечебной тактики есть очевидные плюсы. Во-первых, человек находится в комфортной для него домашней обстановке. Во-вторых, при отсутствии тесного контакта с другими пациентами больничной палаты инфекционного отделения для него уменьшается возможность получения дополнительной вирусной нагрузки и вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции.

И все же в настоящее время решение о нахождении пациента дома или в стационаре принимается с учетом как социальных, так и медицинских показаний. Например, понятно, что лечить в домашних условиях одинокого пожилого человека с отягощающими заболеваниями (сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы, перенесенный инфаркт, инсульт, ХОБЛ, ожирение и пр.) достаточно опасно.

За какими показателями нужно следить при домашнем лечении?

— При лечении поражения легких в домашних условиях нужно отмечать любые изменения в состоянии здоровья. В отличие от других пневмоний, при коронавирусной инфекции достаточно критичный период — первые две недели. Именно в этот промежуток времени чаще развивается более тяжелая, прогрессирующая форма инфекции с нарастанием поражения легких. Поэтому важно обращать внимание на свое состояние, своевременно сообщать врачу о новых жалобах, повторных подъемах температуры тела, нарастании одышки, появлении или усилении болей в грудной клетке.Находящемуся на домашнем лечении пациенту с коронавирусной инфекцией (независимо от наличия или отсутствия у него признаков поражения легочной ткани) рекомендуется контролировать сатурацию (уровень насыщения гемоглобина крови кислородом) с помощью специального прибора — пульсоксиметра. Если показатель упал ниже 95%, следует сказать об этом врачу: это может свидетельствовать о развитии дыхательной недостаточности, гипоксии и необходимости прохождения дальнейшего лечения в условиях стационара.

Что нельзя делать при лечении поражения легких?

— В домашних условиях не следует бездумно следовать советам друзей, соседей и знакомых. Ведь то, что помогает одним, может быть совершенно противопоказано для других. Прежде всего нужно не поддаваться панике и дать организму возможность спокойно сформировать адекватный иммунный ответ. Не проявлять чрезмерную физическую активность, не перегружать себя лишними препаратами (например, некоторые начинают пить иммуномодуляторы с недоказанной эффективностью).

А что поможет?

— На пользу пойдет большое количество теплого питья, позитивные эмоции, крепкий здоровый сон, строгое выполнение рекомендаций врача. В качестве потенциально возможного дополнения к лечению могут быть витамины и микроэлементы, но насчет их приема лучше посоветоваться с лечащим доктором (особенно в вопросах дозировки). Врачом также могут быть назначены противовоспалительные, противофиброзные средства и препараты для разжижения крови.

Надо ли сделать контрольную проверку легких?

— При обычной (бактериальной) пневмонии рентгенологический контроль назначается, как правило, через 10−12 суток от начала лечения. Оценка динамики коронавирусной инфекции в большей степени осуществляется на основании клинических данных и в меньшей — по результатам рентгенологических показателей, особенно если речь идет о легкой форме заболевания. В случае поражения легких при COVID-19 контрольная компьютерная томография нередко даже через месяц может не отражать положительной динамики. Ее есть смысл делать не ранее чем через 3−6 месяцев от начала заболевания.

При этом не стоит забывать, что ни компьютерная томография, ни стандартная рентгенография (флюорография) органов грудной клетки не обладают лечебным действием и делать их без медицинских показаний для самоуспокоения нет никакого смысла.

Записаться на консультацию к Сергею Михайловичу или другому врачу-психотерапевту можно по телефонам центра:
+375 29 311-88-44;
+375 33 311-01-44;
+375 17 299-99-92.
Или через форму онлайн-записи на сайте.

Осложнения на легкие при «Омикроне»

Распространение нового штамма коронавируса «Омикрон», обнаруженного в ноябре 2021 года, привело к очередной вспышке эпидемии. При этом вскоре стало ясно, что новые мутации сделали вирус SARS-CoV-2 наиболее «невидимым» для иммунитета даже ранее переболевших и вакцинированных пациентов, что существенно повысило контагиозность новой коронавирусной инфекции, в особенности для детей.

При этом медики отмечают, что течение заболевания при «Омикроне» чаще всего значительно легче, чем, например, при «Дельте». Действительно ли это так, и поражает ли «Омикрон» легкие? Рассказываем, что известно о новом штамме коронавируса в этой статье.

«Омикрон»: что нового?

Ботсванский штамм «Омикрон» был обнаружен 24 ноября 2021 года и уже 26 ноября занесен Всемирной Организацией Здравоохранения в список штаммов, вызывающих наибольшую обеспокоенность (VOC) и требующих мониторинга со стороны экспертного сообщества. Исследователи отметили, что на данный момент у этого штамма отмечается наибольшее количество мутаций в гене — около 50, при этом 30 затрагивают структуру белкового шипа, при помощи которого вирион имплантируется к рецепторам ACE2. В свою очередь рецепторы ACE2 располагаются в эпителиальном слое верхних и нижних дыхательных путей, а также в некоторых других органах человека.

В одном из исследований Кембриджского университета профессор клинической микробиологии Р. Гупта пишет:

«Мы обнаружили, что репликация коронавируса Omicron в носовом эпителии человека такая же, как и у Delta. Однако в органах нижних дыхательных путей, клетках легких Calu-3 и клеточных линиях аденокарциномы кишечника вирус Omicron продемонстрировал значительно более низкую репликацию по сравнению с Delta. Мы отметили, что, несмотря на наличие мутаций, которые, по прогнозам, способствуют расщеплению шипа S1/S2, шиповидный белок менее эффективно расщепляется в живых вирионах Omicron по сравнению с Delta-вирионами.

Кроме того, лекарственные ингибиторы, нацеленные на определенные пути проникновения, продемонстрировали, что шип Omicron неэффективно использует клеточную протеазу TMPRSS2, которая опосредует проникновение в клетку путем слияния плазматической мембраны. В целом, Omicron, по-видимому, добился значительного уклонения от нейтрализующих антител, сохраняя при этом чувствительность к противовирусным препаратам, нацеленным на полимеразу. Omicron сместил клеточный тропизм от клеток, экспрессирующих TMPRSS2, которые обогащены клетками, обнаруженными в нижних дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, что имеет значение для измененного патогенеза».*

Читайте также:  Лечение недержания мочи - ответы на вопросы

*Ravindra Gupta, «SARS-CoV-2 Omicron spike mediated immune escape and tropism shift«.

Иными словами, кембриджский исследователь Р. Гупта с группой коллег сделали вывод о меньшей патогенной эффективности штамма «Омикрон» по сравнению со штаммом «Дельта», поскольку первый поражает преимущественно верхние дыхательные пути, а в клетках легких и ЖКТ, по всей видимости, воспроизводится не очень активно из-за особенностей мутировавшей РНК. Однако ученые подтверждают, что «Омикрон» способен уходить от иммунного ответа, то есть даже если пациент уже болел или прошел вакцинацию, это не гарантирует защиты от повторной заболеваемости коронавирусом.

В наиболее выигрышном положении находятся здоровые взрослые люди без отягчающих хронических заболеваний в анамнезе, которые уже переболели «Дельтой», у них имеется 300-500 BAU активных нейтрализующих антител, выработанных естественным образом после болезни или после вакцинации (ревакцинации).

В группе риска по тяжелому течению заболевания, даже в связи с распространением «Омикрона» по-прежнему находятся:

  • пожилые люди;
  • беременные женщины и маленькие дети;
  • пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхательной системы (включая бронхит, тонзиллит, фиброзные изменения легких, патологии бронхов);
  • пациенты с заболеваниями сердца, сосудов, патологиями свертываемости крови (включая врожденную тромбофилию, миокардит, атеросклероз, инфаркт или инсульт в анамнезе);
  • пациенты с аутоиммунными заболеваниями;
  • пациенты с сахарным диабетом;
  • пациенты с избыточным весом.

Поражает ли «Омикрон» легкие?

Изначально новая коронавирусная инфекция была признана острым респираторным заболеванием с потенциально летальными последствиями, связанными с пневмонией, тромбозом сосудов, поражением сердечной мышцы, цитокиновым штормом и др. Особенно агрессивным себя показал индийский штамм «Дельта», распространение которого, по крайней мере на Евразийском континенте, привело к росту числа госпитализаций пациентов в тяжелом состоянии с обширным поражением легких. Эпидемия «Дельты» в России пришлась на лето-осень 2021 года.

Череда мутаций в РНК вируса COVID-19 привела к тому, что «Омикрон» наименее похож на свой первоначальный, «родительский» вариант, обнаруженный в 2019 г. в Ухане, и сейчас подтверждается, что он обладает менее «удачными» для выживания вируса мутациями по сравнению со штаммом «Дельта».

«Омикрон» может вызывать поражение легких, как и его предшественники, более того, ответить на вопрос, каким именно штаммом болен пациент и не появится ли в обозримом будущем более эволюционно удачный штамм SARS-CoV2 c «лучшими» признаками «Дельты» и «Омикрона», не всегда либо вовсе не представляется возможным.

Группа китайских исследователей ставила эксперимент на мелких грызунах. Вот что отметили ученые:

«В то время как люди, инфицированные Delta, подвержены риску развития тяжелого заболевания легких, инфекция Omicron вызывает менее тяжелое заболевание, в основном симптомы поражения верхних дыхательных путей. Возникает вопрос, может ли повсеместное распространение Omicron привести к массовой иммунизации, ускорив окончание пандемии. Здесь мы показываем, что заражение Delta, а не Omicron, вызывает стойкий иммунитет у мышей. В то время как сыворотка мышей, инфицированных Omicron, нейтрализует исключительно Omicron. Только иммунитет, сформированный в результате перенесенного штамма Delta, оказывается в целом эффективным против осложнений, спровоцированных Delta и другими ныне известными штаммами коронавируса».*

*Huiping Shuai, Jasper Fuk-Woo Chan, Bingjie Hu, Yue Chai, Terrence Tsz-Tai Yuen etc., «Attenuated replication and pathogenicity of SARS-CoV-2 B.1.1.529 Omicron».

Эксперты Роспотребнадзора официально подтверждают, что штамм «Омикрон» ведет себя «более сдержанно», и у пациентов гораздо чаще диагностируют заболевания верхних дыхательных путей, особенно синуситы и бронхиты. Поражение легких выявляется примерно в 15–20% случаев, что подтверждают исследования, опубликованные в международной базе PubMed. Подтверждение находим, например, в корейском исследовании от января 2022 года:

«У половины пациентов (47,5%) болезнь протекала бессимптомно, у остальных симптомы были легкими. У шести пациентов (15%) на изображении грудной клетки были обнаружены инфильтраты в легких; однако ни один из них не нуждался в дополнительном кислороде. Эти легкие клинические данные согласуются с недавними сообщениями о случаях заболеваемости штаммом Omicron из других стран».*

*Min-Kyung Kim, Bora Lee, Youn Young Choi, Jihye Um, Kyung-Shin Lee, etc., «Clinical Characteristics of 40 Patients Infected With the SARS-CoV-2 Omicron Variant in Korea».

Однако еще раз подчеркнем, что все выше обозначенное не отменяет необходимости профилактических или диагностических мероприятий в случае, если пациент чувствует себя плохо, испытывает одышку, имеет признаки гипоксемии.

«Омикрон» наиболее опасен для маленьких детей, поскольку у них еще не до конца сформированы органы иммунной защиты, расположенные в верхних дыхательных путях. Маленькие пациенты легко заражаются новым штаммом, в этой связи родителям следует принять особые меры по сохранению здоровья ребенка.

У детей, зараженных «Омикроном», развиваются воспаление мелких бронхов (бронхиолит), синдром Кавасаки или мультисистемное воспаление с действительно тяжелыми последствиями — от хронических респираторных заболеваний до поражения отдельных органов и формирования сосудистых аневризм, которые первые годы жизни не будут беспокоить, но в будущем могут привести к патологиям кровообращения и разрывам жизненно важных сосудов.

Какие осложнения на легкие могут быть выявлены при «Омикроне»?

Если вирус, не встретив препятствий, переместился вниз по дыхательным путям, закрепился в легочной ткани и запустил воспалительный процесс, то на КТ визуализируется неравномерность пневматизации легочной ткани, «симптом матового стекла» с отеком легочной ткани и явными признаками воспаления.

«Матовое стекло» — это такие участки легких, в которых альвеолы (пузырьки-камеры, предназначенные для хранения и транспортировки кислорода) заполнены жидким экссудатом, а не воздухом. «Матовые стекла» могут частично сохранять воздушность, а могут быть полностью заполнены жидкостью, тогда их называют «инфильтратами». Именно по количеству матовых стекол в сегментах и отделах легких вычисляется общий объем поражения легких (КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4), определяется степень вирусной пневмонии и, соответственно, тяжесть случая заболевшего пациента.

Главный врач центра КТ «АМИ», кандидат мед. наук, врач-рентгенолог высшей категории Котов Максим Анатольевич подчеркивает, что во время вспышки распространения штамма «Омикрон» увеличилось число пациентов с поражением бронхов при коронавирусе:

«Поражение бронхов, мелких бронхов (бронхиол) вызывает нарушение вентиляции легочной ткани, что визуализируется на КТ органов грудной клетки. Также, по нашему опыту КТ-диагностики, можно сказать, что сейчас коронавирусная инфекция несколько чаще протекает не как пневмония, с инфильтрацией по типу «матового стекла», а как бронхит или бронхиолит с признаками неравномерной пневматизации легочной ткани».

Что делать, чтобы избежать тяжелых последствий коронавируса?

Резюмируя обзор актуальных данных о штамме «Омикрон», отметим, что у здоровых взрослых вакцинированных людей без хронических отягчающих заболеваний в анамнезе шансы на легкое течение коронавируса довольно высоки. Они еще выше в том случае, если пациент ранее переболел более агрессивным штаммом «Дельта» и на данный момент имеет 300-500 BAU нейтрализующих антител. Чтобы получить информацию о текущем иммунном статусе организма, пациент может сдать анализ на антитела IgG, подсчитанные количественно.

Для пожилых людей, детей, не вакцинированных и не болевших пациентов, а также для людей с заболеваниями, указанными во втором разделе статьи, штамм «Омикрон» представляет опасность, то есть не исключено тяжелое течение заболевания. Подчеркнем, что в нелабораторных условиях достоверно определить, каким именно штаммом болен пациент, не представляется возможным.

Не смотря на то, что «Омикрон» реже, например, «Дельты» приводит к поражению легких и тяжелому течению заболевания, данный штамм является высококонтагиозным и практически не распознается иммунитетом, это значит, что даже количество антител в конечном счете может не играть существенной разницы.

Наиболее тяжелые осложнения «Омикрон» вызывает у детей, поскольку вирус поражает верхние дыхательные пути, а иммунные органы, выполняющие функцию барьера и защиты, расположенные здесь, в детском возрасте недостаточно развиты. Если ребенок заразится и будет тяжело болеть, то последствия коронавируса могут повлиять на всю его дальнейшую жизнь. В этой связи родителям следует позаботиться о детях, не игнорировать тревожные симптомы и ни в коем случае не заниматься самолечением, тем более без соответствующего медицинского образования.

В связи с этим приведем краткую памятку для профилактики и предотвращения тяжелого течения COVID-19:

1.Вакцинация сертифицированными препаратами способствует выработке иммунитета против коронавируса, достоверно снижая частоту госпитализаций больных в тяжелом состоянии и смертность.

2.Если пациент чувствует себя плохо, испытывает трудности с дыханием, кашляет, а показатель сатурации крови падает, необходимо сделать КТ легких, поскольку в таком случае велика вероятность вирусного поражения легких, пневмонии. Если сатурация упала ниже 95, следует вызвать скорую помощь.

3.По возможности следует избегать больших скоплений людей и путешествий в эпидемиологически неблагополучные страны.

4.Во время пандемии «Омикрона» маленьких детей по возможности лучше не водить в детские сады, ограничив контакты с другими детьми и людьми, которые могут быть больны.

5.При первых признаках болезни («скачущая» повышенная температура, слабость, симптоматика ОРВИ) необходимо оставаться дома и исключить контакт с людьми.

6.Для уточнения стадии болезни и иммунного статуса организма рекомендуется сдать количественно-качественный тест на антитела IgG.

Add a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.